Ansiedad

    Afectando entre el 15-20% de los jóvenes, los trastornos de ansiedad se encuentran entre las afecciones psiquiátricas más frecuentes en niños y adolescentes. Desde el punto de vista de la salud pública, estos trastornos, cuando están presentes en la juventud, aumentan el riesgo de intentos de suicidio y se asocian con una morbilidad y mortalidad significativas. Además, los datos longitudinales sugieren que los trastornos de ansiedad en los jóvenes predicen una serie de trastornos psiquiátricos más adelante en la vida, incluidos otros trastornos de ansiedad, trastornos por consumo de sustancias y depresión.

    En general, los trastornos de ansiedad son más prevalentes en las niñas en comparación con los niños, aunque es notable que las diferencias de sexo se acentúan por el desarrollo, con tasas de prevalencia que alcanzan 2-3: 1 en la adolescencia.

    ¿Cómo se define la ansiedad?

    La ansiedad se define como aprensión o temor excesivo sobre circunstancias reales o imaginarias, es un estado emocional displacentero que se acompaña de cambios somáticos y psíquicos, que puede presentarse como una reacción adaptativa, o como síntoma o síndrome que acompaña a diversos padecimientos médicos y psiquiátricos. Se considera que la ansiedad es patológica por su presentación irracional, ya sea porque el estímulo está ausente, la intensidad es excesiva con relación al estímulo o la duración es injustificadamente prolongada y la recurrencia inmotivada, generando un grado evidente de disfuncionalidad.

    La preocupación es la inquietud excesiva sobre situaciones con resultados inciertos, es improductiva porque puede interferir en la habilidad de tomar acción para resolver un problema.

    La ansiedad es parte del patrón normal de desarrollo que se exhibe de manera diferente a medida que los niños crecen. Se experimenta ansiedad en algún momento y la mayor parte de las veces, podemos afrontarla de manera positiva. 

    Típicamente, la ansiedad se presenta primero de los siete a los nueve meses de edad, cuando los bebés demuestran ansiedad frente a extraños y se enfadan en la presencia de personas desconocidas.

    En los niveles de preescolar y de niñez temprana, los niños tienden a estar limitados en cuanto a su habilidad de anticipar sucesos futuros, pero a la mitad de la niñez y de la adolescencia estas destrezas de razonamiento están generalmente desarrolladas. Hay la tendencia a un cambio gradual de temores globales, no diferenciados y que se exteriorizan a preocupaciones más abstractas e internas. Hasta los 8 años de edad, los niños tienden a sentirse ansiosos sobre sucesos específicos, identificables, como animales, la oscuridad, personajes imaginarios (p, ej., monstruos bajo su cama), y de niños más grandes y de adultos. Los niños pequeños pueden temer a personas que los niños mayores consideran entretenidas, como los payasos. Después de los ocho años de edad, los sucesos que causan ansiedad se convierten en más abstractos y menos específicos, como las preocupaciones sobre las calificaciones escolares, reacciones de los compañeros, acostumbrarse a una nueva escuela y tener amigos. Los adolescentes también se pueden preocupar más sobre temas sexuales, religiosos y morales, y cómo se comparan con otros y si encajan con sus compañeros.

    ¿Cuáles son los síntomas del Trastorno por ansiedad?

    La característica más importante de la ansiedad es la preocupación, inquietud en el comportamiento, reacciones físicas y el pensamiento catastrófico. 

    Cuando la ansiedad se torna excesiva, yendo más allá de lo esperado en determinadas circunstancias y del nivel de desarrollo del niño o niña, entonces pueden surgir problemas en el funcionamiento social, personal y académico, resultando en un trastorno por ansiedad. Los signos de los trastornos por ansiedad son similares en niños y adultos, a pesar de que los niños pueden mostrar más signos de irritabilidad y falta de atención.

    Aunque los trastornos de ansiedad que aparecen en la infancia o la adolescencia pueden remitir espontáneamente, el curso de los trastornos de ansiedad pediátricos se considera en general crónico y persistente. Esto se debe a la evidencia de varias décadas de datos que sugieren que los trastornos de ansiedad en la infancia o la adolescencia predicen fuertemente la presencia de la misma condición (continuidad homotípica) en la edad adulta. 

    Sin embargo, el curso individual a menudo es "ir y venir" y los "cambios de síndrome" a otros síndromes de ansiedad ocurren con frecuencia. La presencia de trastornos de ansiedad "puros" disminuye con la edad a favor de los patrones con múltiples trastornos de ansiedad, y al final de la adolescencia o la edad adulta temprana, la psicopatología secundaria, como los trastornos depresivos o por abuso de sustancias, se desarrollan con frecuencia (continuidad heterotípica). Por lo tanto, las primeras manifestaciones de ansiedad están al comienzo de una "cascada de psicopatología" que sugiere la necesidad de un reconocimiento y tratamiento tempranos.

    En el adolescente y adulto que presenta ansiedad, puede manifestar:

• Síntomas físicos: aumento de la tensión muscular, mareos, sensación de "cabeza vacía", sudoración, hiperreflexia, fluctuaciones de la presión arterial, palpitaciones, síncope, taquicardia, parestesias, temblor, molestias digestivas, aumento de la frecuencia y urgencias urinarias.

  • Síntomas psíquicos (cognoscitivos, conductuales y afectivos): intranquilidad, inquietud, nerviosismo, preocupación excesiva y desproporcionada, miedos irracionales, ideas catastróficas, deseo de huir, temor a perder la razón y el control, sensación de muerte inminente.

    ¿Qué estructuras cerebrales se encuentran involucradas en la ansiedad?

    En general, estudios implican disfunción en los circuitos basados ​​en la amígdala prefrontal, aunque una miríada de estudios de neuroimagen tanto funcionales como estructurales revelan disfunción (o anormalidades) en las redes de modo predeterminado y las estructuras posteriores, incluidos el cingulado posterior, el precúneo y el cuneo. 

    Entre las estructuras que están implicadas con mayor frecuencia en la fisiopatología de los trastornos de ansiedad pediátricos, la amígdala, que se encarga del inicio de las respuestas centrales al miedo, con frecuencia está "hiperactivada" en los estudios de resonancia magnética funcional (IRMf) de jóvenes con miedo basado en el miedo. desórdenes de ansiedad. Sin embargo, la implicación de la disfunción basada en la amígdala se extiende más allá de su actividad y capacidad de respuesta funcional a su conectividad. En este sentido, se han descrito redes intrínsecas de conectividad funcional, incluida la conectividad a la corteza prefrontal medial, la corteza cingulada anterior, la ínsula y el cerebelo. 

    Además de la amígdala, la corteza prefrontal ventrolateral ha sido examinada en numerosos estudios de jóvenes con trastornos de ansiedad basados ​​en el miedo. Esta estructura regula la actividad de la amígdala y juega un papel fundamental en la extinción en el contexto del condicionamiento del miedo y responde conjuntamente con la amígdala a las sondas emocionales. Además, es digno de mención que esta estructura puede cumplir una función principal en los trastornos de ansiedad pediátrica. 

    Como tal, el VLPFC no solo está hiperactivado en jóvenes con trastornos de ansiedad, sino que el grado de activación es inversamente proporcional a la gravedad de los síntomas de ansiedad, lo que es consistente con la noción de que el VLPFC desempeña un papel compensatorio en los jóvenes con ansiedad. De acuerdo con esta noción, la fluoxetina y la terapia cognitivo-conductual (TCC) se asocian con aumentos en la actividad de esta estructura en adolescentes con ansiedad. 

    Finalmente, la corteza cingulada que rodea el sistema límbico y preserva la motivación y el control cognitivo está hiperactivada en los jóvenes con trastornos de ansiedad y ese tono glutamatérgico dentro de la corteza cingulada anterior se correlaciona directamente con la gravedad de la ansiedad en los adolescentes con TAG.

    ¿Cuáles son las causas y/o factores de riesgo de los trastornos de ansiedad?

    La conceptualización actual de la etiología de los trastornos de ansiedad incluye una interacción de factores psicosociales como la adversidad infantil o eventos estresantes, y una vulnerabilidad genética. Hasta ahora, hay pocos biomarcadores disponibles. Entre los factores socioambientales, el comportamiento de los padres también puede desempeñar un papel en la prevención de los trastornos de ansiedad.

    Aunado a los cambios fisiológicos y psicológicos que se presentan en el embarazo, es común que las mujeres de manera normal durante este periodo manifiesten preocupación excesiva, y algunas cursar con ansiedad previa o la experimentación por primera vez. La ansiedad en el embarazo es un factor de riesgo para presentar trastornos mentales en el posparto, produce malestar en la madre, se asocia a nacimiento prematuro, bajo peso al nacer y alteraciones en el desarrollo del recién nacido. La prevalencia del Trastorno de Pánico y el Trastorno Obsesivo Compulsivo durante el embarazo es mayor en comparación a lo largo de la vida en las mujeres de la población general.

    En la evaluación de los trastornos por ansiedad y del estado de ánimo se requiere de la exclusión de otras etiologías y la deteccción de factores relacionados. La disfunción tiroidea representa una de las etiologías no psiquiátricas asociadas con mayor frecuencia. En los niños y adolescentes, el hipotiroidismo se representa con fatiga, aumento de peso y apetito, disminución de la concentración y estreñimiento. Por otro lado, el hipertiroidismo se representa en 1 de cada 5 mil niños y se caracteriza por ansiedad, temblor, síntomas autonómicos, pérdida de peso y apetito, y disminución en la concentración, asimismo puede desarrollar enfermedad de Graves. 

    La historia clínica deberá incluir antecedentes personales de: uso de alcohol, tabaco, cafeína, fármacos, sustancias psicoactivas, presencia de enfermedades orgánicas conocidas y acontecimientos vitales estresantes (vinculados a la historia familiar, laboral y social del paciente).

    ¿Cómo se hace el diagnóstico de los Trastornos por ansiedad?

    El diagnóstico se basa en los componentes del cuadro clínico. No existen pruebas de laboratorio o gabinete capaces de diagnosticar un trastorno de ansiedad o tipificarlo, su utilidad aplica al diagnóstico diferencial, adicionalmente se acostumbra la práctica de instrumentos de diagnóstico como el inventario de miedos para niños y adolescentes, o el autoreporte de ansiedad para adolescentes. Son preferibles los cuestionarios breves, fáciles de manejar e interpretar, en el adulto la Escala de Hamilton para Ansiedad (HARS) y el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI).

Parámetros de práctica actuales de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente recomiendan la detección de síntomas de ansiedad, valorar la gravedad de los síntomas de ansiedad y el deterioro funcional en jóvenes con trastornos de ansiedad y evaluar cuidadosamente las condiciones psiquiátricas comórbidas, así como las condiciones médicas generales (p. ej., hipertiroidismo) que pueden imitar los síntomas de ansiedad. 

    Además, la evaluación del paciente pediátrico con sospecha de ansiedad debería permitir que los trastornos de ansiedad se diferencien de las preocupaciones, miedos y respuestas apropiadas para el desarrollo frente a los factores estresantes. De la misma manera, los factores estresantes o traumas deben considerarse para determinar su contribución al desarrollo o mantenimiento de los síntomas de ansiedad. 

    Finalmente, es crítico considerar que los síntomas relacionados con la ansiedad, como el llanto, la irritabilidad o los berrinches, los adultos los malinterpreten como oposición o desobediencia.

    Para los trastornos de ansiedad, una vez descartados otros padecimientos médicos, incluidos otros psiquiátricos, el uso de medicamentos y sustancias psicoactivas que cursan con síntomas de ansiedad, deberá clasificarse de acuerdo a criterios de diagnóstico específicos CIE-11 ó, DSM-5.

    Los principales tipos de Trastornos por ansiedad en niños y adolescentes son:

• Trastorno de angustia sin agorafobia: Se caracteriza por crisis de angustia recidivantes e inesperadas que causan un estado de permanente preocupación al paciente.

• Trastorno de angustia con agorafobia: Se caracteriza por crisis de angustias y agorafobia de carácter recidivante e inesperado.

• Agorafobia sin historia de trastorno de angustia: Se caracteriza por la presencia de agorafobia y síntomas similares a la angustia en un individuo sin antecedentes de crisis de angustia inesperadas.

• Fobia social: Se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitación.

• Trastorno obsesivo-compulsivo: Se caracteriza por obsesiones (que causan ansiedad y malestar significativos) y/o compulsiones (cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad).

• Trastorno por estrés postraumático: Se caracteriza por la reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos, síntomas debidos al aumento de la activación (arousal) y comportamiento de evitación de los estímulos relacionados con el trauma.

• Trastorno por estrés agudo: Se caracteriza por síntomas parecidos al trastorno por estrés postraumáticos que aparecen inmediatamente después de un acontecimiento altamente traumático.

• Trastorno de ansiedad generalizada: Se experimentan ansiedad, preocupaciones excesiva, difícil de controlar y persistente durante al menos 6 meses, con frecuencia están acompañados por síntomas de intranquilidad, irritabilidad y alteraciones del sueño.

• Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica (especificar): Se caracteriza por síntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad subyacente.

• Trastorno de ansiedad no especificado: Se ha incluido en esta sección con el objeto de poder acoger aquellos trastornos que se caracterizan por ansiedad o evitación fóbica prominentes, que no reúnen los criterios diagnósticos de los trastornos de ansiedad específicos ya mencionados (bien síntomas de ansiedad sobre los que se dispone de una información inadecuada o contradictoria).

    Por otro lado, a pesar de que en los parámetros de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente recomiendan considerar enfermedades tiroideas durante las valoraciones psiquiátricas, la evaluación rutinaria de la función tiroidea ha sido limitada. Las Guías de la Academia de Pediatría recomiendan una evaluación de la función tiroidea en el diagnóstico de dichos trastornos.

    ¿Qué tratamientos son efectivos cuando se tiene ansiedad?

    El tratamiento de los trastornos de ansiedad incluye intervenciones farmacológicas, psicológicas y ambas. Para una mejor respuesta al tratamiento se tiene que considerar la edad del paciente, tratamiento previo, riesgo de intento suicida, tolerancia, posibles interacciones con otros medicamentos, posibilidad de estar embarazada y sus preferencias e informar sobre posibles efectos secundarios, síntomas de abstinencia tras interrupción del tratamiento, no inmediatez del efecto, duración del tratamiento y necesidad de cumplimiento.

    La intervención farmacológica es la primera línea de tratamiento, con un efecto superior a la intervención psicológica. A pesar de que existen numerosas opciones farmacológicas, los pacientes con algunos pacientes no llegan a la recuperación y por lo tanto, los objetivos de tratamiento son disminuir los síntomas y restaurar el funcionamiento. Se estima que la respuesta a los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) y a los inhibidores selectivos de la recaptura de noradrenalina (ISRN) es de 60 a 75% por lo que uno de cuatro pacientes no presenta buena respuesta.

    Debido a su buen equilibrio beneficio / riesgo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina norepinefrina se recomiendan como tratamientos de primera línea. Las pautas actuales no recomiendan las benzodiacepinas como tratamientos de primera línea debido a sus posibles efectos secundarios. Asimismo, no se recomienda el uso de venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto al miocardio reciente, y en pacientes hipertensos solo se utilizará cuando la hipertensión esté controlada.  

    Se ha reportado una mayor tasa de mortalidad entre los usuarios de benzodiacepinas en comparación con los no usuarios. Además, el desarrollo de tolerancia y un mayor riesgo de dependencia también se informaron en asociación con el uso a largo plazo de benzodiacepina (que generalmente significa ≥6 meses). Varios autores también afirmaron un aumento en el riesgo de demencia en usuarios de benzodiacepinas a largo plazo (relación de riesgo ajustada combinada para la demencia de 1.55) en comparación con usuarios que nunca usaron. Finalmente, las benzodiacepinas no tratan la depresión, que es una condición comórbida común en los trastornos de ansiedad, y las benzodiacepinas pueden estar asociadas con un mayor riesgo de suicidio en caso de comorbilidad entre la ansiedad y los trastornos depresivos.

    La eficacia de la mayoría de los fármacos fue superior a la del placebo. La duloxetina, el escitalopram, la venlafaxina y la pregabalina fueron más eficaces que el placebo, con una buena tolerabilidad/aceptabilidad, demostrando que gran parte de los pacientes, con estos medicamentos, no abandona el tratamiento. La paroxetina fue eficaz pero poco tolerada, encontrándose abandono en el tratamiento vs placevo. La mirtazapina, la sertralina, la fluoxetina, la buspirona y la agomelatina fueron eficaces y bien toleradas pero aún los hallazgos son limitados.

    Los antidepresivos deben ser los únicos medicamentos para el manejo a largo plazo del trastorno de pánico. Los ISRS (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) son los medicamentos de primera elección. Cuando después de 12 semanas, el ISRS no muestra efectividad, debe utilizarse un antidepresivo tricíclico (imipramina, clorimipramina). El tratamiento de elección en la crisis de pánico es el uso de BZD (diazepam, alprazolam, clonazepam y lorazepam) a dosis baja. 

    En la fobia social simple, se recomienda el uso de propanolol antes de la exposición, mientras para la fobia social generalizada el uso de ISRS (paroxetina). No se recomienda dar tratamiento farmacológico en caso de fobias específicas.

    Para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo se recomiendan antidepresivos: de primera línea, ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina); de segunda línea, clorimipramina, venlafaxina, citalopram; de tercera línea, clorimipramina IV, escitalopram. 

    La terapia cognitivo conductual es una intervención que modifica las formas disfuncionales de pensar y de actuar del paciente, con el objetivo de reducir los síntomas de los trastornos mentales. Para los trastornos de ansiedad, propone un modelo en el que la percepción excesiva de amenaza -catastrofismo-, es el elemento central que subyace a la ansiedad patológica. Las estrategias fundamentales de la terapia cognitivo conductual son la re-estructuración cognitiva y las técnicas conductuales, principalmente la exposición. La terapia cognitivo conductual demuestra ser superior al placebo, con una mejoría de los síntomas de ansiedad, con un mayor efecto en el trastorno obsesivo compulsivo y los trastornos de ansiedad generalizada y de estrés agudo, y un menor efecto en los trastornos de ansiedad social, de estrés postraumático y de pánico.

    Cuando existe alteración tiroidea, el tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo se requiere que el paciente se encuentre clínica y bioquímicamente eutiroideo. 

    Se han descrito interacciones entre el uso de benzodiazepinas y de la hormona tiroidea; la administración de este medicaemnto aumenta la T4-UDP-glucoroniltransferasa hepática, acelerando la eliminación de T4 y disminuyendo las concentraciones circulantes de las hormonas tiroideas activas, con la subsecuente elevación de la TSH; asimismo, disminuye la respuesta y sensibilidad ante la estimulación con TRH.

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Dr. Víctor H. Loo A.

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