Desarrollo del juego

Sea lo que fuere, el niño encuentra al otro en el juego o suele emplear algunas reglas y ritualizar en función de las influencias de su cultura y sociedad, tomando prefiguras de la actividad de los adultos; de tal manera que también el juego tome el papel de ser un preejercicio de las funciones mentales y de los instintos.

A todos nos gusta jugar, salir de nuestra rutina; el juego es innato, es un instinto que nos permite desarrollar la imaginación, compartir experiencias y adquirir habilidades sociales que se necesitan en la vida adulta. Jugamos porque necesitamos descubrir, conocer, entender y sobre todo entendernos, además jugamos para experimentar sensaciones que nos provocan placer.

    Tipos de juego

En el área de psiquiatría infantil y del adolescente se observan diferentes curvas en la evolución del juego infantil, con matices muy especiales en cada etapa. El niño no hereda un comportamiento inadecuado, y sí, aprende experiencias que responden a estímulos que le guardan semejanzas anteriores, muchas de éstas aprendidas mediante el juego, como consecuencias lógicas de su propio comportamiento.

Hasta ahora se han distinguido los juegos según las influencias teóricas, por ejemplo:

M. M. Stern: juegos individuales y juegos colectivos.

E. Erikson: juegos de "autoesfera" el niño explora sensaciones en relación con su cuerpo o con quienes se encargan del cuidado de su cuerpo; juegos en la "microesfera" donde utiliza juegos representativos para exteriorizar sus fantasías y, juegos de la "macroesfera" donde el niño ya usa la relación con los adultos y aborda el proceso de socialización.

J. Piaget: juegos sin especial carácter lúdico, juegos que al ejercico añaden un nuevo elemento estructural, el símbolo y la ficción, o la capacidad de representar con gestos una serie de realidades no actuales, ausentes y no dadas en el momentáneo campo perceptivo, juego del "como si". Juegos con unas reglas ya tradicionales, transmitidas de generación en generación y que son instituciones sociales propiamente dichas.

El juego como ejercicio crece en importancia en los primeros meses, alcanza su máximo a los 2 o 3 primeros años, y progresivamente va declinando. No requiere una especial estructura lúdica, solo se refiere a repetición de acciones.La curva del juego simbólico se inicia después con la función simbólica del segundo año, y su mayor alcance en la primera infancia y disminuye después. Supone la representación de la imagen mental. El gesto y el símbolo son un instrumento de evolución que permite revivir para compensar, liquidar y satisfacer un interés o cualquier otra finalidad desde el punto de vista afectivo.Por último, el juego de reglas se inica muy tempranamente imitando el juego de reglas de los adultos, pero hasta los siete u ocho años, no son juegos bien organizados (espontáneamente). Las reglas son el resultado de una vida colectiva y el niño crea una nueva realidad que es la "regla", al tiempo que elimina la realidad centrada en el Yo que constituye el simbolismo.

El juego de reglas es el juego de los adultos; juego total que adquiere mayor amplitud conforme avanza la edad, pero los juegos de ejercicio y simbólicos no desaparecen del todo.

La concepción psicoanalítica del juego más aceptada, es la de la austriaca Mélanie Klein, creadora de una teoría del funcionamiento psíquico, hizo importantes contribuciones sobre el desarrollo infantil desde la teoría psicoanalítica y fundó la escuela inglesa del psicoanálisis. El juego para M. Klein no es simplemente la satisfacción del deseo, sino un triunfo y dominio de la realidad penosa, mediante el proceso de proyección en el mundo exterior de los peligros internos; "el juego transforma la angustia del niño normal en placer".

D. W. Winnicot sitúa el juego en el espacio potencial entre la persona y su entorno, que inicalmente une y separa a la vez al hijo y a la madre. A lo largo del segundo año, el niño da un sentido a los objetos -el osito de peluche, algunos animalitos que incluso llega a dormir, un trapo- considerándolos como "objeto transicional", en el cual el niño deposita cierto apego, muy usado por éste en los momentos de hastío, suple las funciones de la madre y soporta proyecciones en que se proyectan a su vez, los primeros mecanismos defensivos: identificación-frustración, identificación proyectiva o incluso identificación del agresor.

Uno de los objetivos del psiquiátra de niños y adolescentes es lograr una auténtica comunicación con el menor, de tal manera que posea en sí misma una dimensión terapéutica. Promover un contexto y una atmósfera que permita establecer la comunicación es indispensable en la utilización inical del juego como herramienta diagnóstica y terapéutica.

    La consulta terapéutica

Ante la detección de la conducta sintomática por los padres, el profesor, incluso el niño mismo, no es raro y habrá que tener cuidado, de que exista un desfase entre lo que es motivo de consulta de los padres y lo que el psiquiátra de niños y adolescentes entiende por inquietante. Únicamente la primera conducta es la que suscita la consulta, mientrás que en ocasiones el especialista se preocupa más bien de la segunda, con el riesgo de llevarlo a errar en la formulación diagnóstica del caso.

En el consultorio o cuarto de juego para la valoración, se dispondrá indistintamente de juegos de trenes o pequeños autos, juegos con muñecas, comiditas, arenero, plastilina, etc., en donde al niño se le permita escenificar sus imaginaciones, sin restricciones, logrando que domine su angustia y logre procesos de identificación con las personas de su entorno en el juego mismo.

El psiquiátra de niños permitirá que se establezca un clima favorable mediante el cual se pueda iniciar un intercambio relacional. Winnicott insiste en lo negativo de utilizar todo dogmatismo y técnica rígida: se deberá estar disponible para todo lo que se produzca en esa situación de juego. Inclusive en una hoja de squiggle (garabato), se tiene que "imaginar" una forma significativa para el niño, y a partir de la cual, se motive al niño para que exprese sus dificultades.

Para conocer a los niños -su mundo consciente e inconsciente- es necesario comprender sus juegos; observando éstos descubrimos sus adquisiciones evolutivas, su adaptabilidad, la manipulación de la realidad en la que vive, sus inquietudes, sus miedos, aquellas necesidades y deseos que no pueden expresar con palabras y que encuentran salida a través del juego.

El psiquiátra de niños en esta actividad tiene que lograr que el niño se busque y se descubra, a partir del "eco" que se produzca en la interacción con él, partiendo de las espectativas y esperanzas del niño y su familia (la primera conducta sintomática). La meta es obtener el significado de una conducta y crear un ambiente de relación menos perturbado, para después proseguir con un desarrollo normal, también apoyándose en el juego.

La elección del juego o juguete muestra una amplia gama de modalidades, crece a cada día, pero sí, se tiene que decidir lo que se va a utilizar y habrá que elegirse de acuerdo con el contexto cultural y social de nuestro tiempo. Son tantas las ideas, los materiales, las formas y los dibujos que uno se marea y no sabe realmente por cuál decidir para ser utilizados en el consultorio.

En el mercado hay juguetes para todas las edades, con innovadoras propuestas, mecánicos, electrónicos y digitales, y sobre todo con aspectos muy atractivos. Tal vez por esta razón, muchos niños ya dejaron de lado a juegos como las estatuas de marfil, el trompo, el carrito, la cometa y, como no, el juego con agua y arena haciendo alusión al arenero del cuarto de juego, en fin, no olvidemos que la inventiva del niño es infinita, y que con discretos materiales de juego se pueden realizar muchísimas opciones para su estudio diagnóstico y para la acción terapéutica.

    Resultado de la actividad lúdica

Observar si existe resistencia al entrar al consultorio, si existe buen desapego de su cuidador, y al entrar al nuevo escenario, observar si existe inhibición. Algunos curiosean un poco al principio pero se tornan cómodos, y otros se muestran aprensivos y necesitan ser alentados, inclusive por algún acompañante; estos niños lo que muestran es evidencia de inhibición conductual, se esconden detrás de sus madres y se esconden cerca de ellas, o esconden el rostro con sus manos para evitar el contacto visual. Otros se inquietan o se muestran cautelosos y necesitan ser tranquilizados antes de intentar cualquier alusión diagnóstica.

Si se encuentra al niño demasiado serio se deberá buscar explicaciones para este comportamiento; si el niño carece de la cualidad lúdica probablemente se trate de otras evidencias de desviaciones del desarrollo, por ejemplo, falta de organización conductual (grado de adaptabilidad) y conducta exploratoria. Quizá se observe también problemas de inhibición, pasividad y separación.

Una vez que el niño empieza a jugar, se deberá atender al contenido y proceso del juego del niño. Se deberá distinguir la naturaleza de las simbolizaciones del niño, su grado de involucración afectiva (p. ej., la involucración emocional del niño con el examinador, y su afectividad manifiesta), y la manera en que el niño hace al examinador partícipe del juego. Es frecuente que los niños simbolizan temas relacionados con las principales cuestiones psicológicas que les preocupan o les rodean (p. ej., ansiedades de gran magnitud o conflictos familiares activos).

También caracterizamos la relación o vínculo que se establezca entre el niño y el examinador. Los preescolares y adolescentes son normalmente reservados cuando conocen extraños; una vez que "sienten" la relación y que se les tranquiliza, se relacionan con mayor calidez. Los adolescentes quizá estén a la expectativa y titubeantes. Lo importante es lograr que se sientan cómodos, establecer un rapport.

Los niños psicóticos se mostrarán raros e inapropiados para relacionarse, o pueden exhibir signos de ensimismamiento, evidencia de respuesta a estímulos internos o afectividad inapropiada.

Algunos niños mostrarán una familiaridad inmediata con el examinador, en este sentido manifiestan problemas con los límites y necesitarán una estructura constante para comportarse de manera adaptativa.

Los niños que muestran una forma promiscua de relacionarse también llegan a mostrar evidencia de conducta seductora o abiertamente sexual; el manejo de estas conductas requiere un establecimiento activo de límites a lo largo de la actividad.

Otros niños se comportan de manera hostil y agresiva, o incluso paranóica, tales niños son hiperalertas y suspicaces. Entre menos común sea la naturaleza del contacto visual, más seria es la probabilidad de una psicopatología del desarrollo en el área social. Tan solo en los autistas existe un ver "a través de las personas", y la mirada "fija" que se presenta en paranóicos y psicóticos, a quienes también se les deberá considerar en el diagnóstico diferencial, algún problema convulsivo o algún estado disociativo.

No olvidemos evaluar el área del aspecto, actividad motriz, la orientación visoespacial, el lenguaje, su discurso (contenido y fantasía), la solución de problemas y los movimientos involuntarios.

"Las mejores indicaciones son las provenientes de niños cuyos padres me han otorgado su confianza en la entrevista".

Dr. Víctor H. Loo A.

Médico Especialista en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia.