Depresión Infantil


    La depresión constituye un constructo que en décadas pasadas se estudiaba entre la población adulta pero a últimas fechas se ha reconocido como un problema de salud cada vez más creciente entre la población infantil y adolescente. La depresión es una enfermedad del estado de ánimo que produce una serie de modificaciones en las vivencias emocionales de quien la padece. La American Psychiatric Association (APA) ha clasificado los síntomas en cuatro grandes grupos: los emocionales -cambios del estado de ánimo–; los cognitivos -ideas erróneas-, los volitivos y los somáticos. Los más típicos son: pérdida del interés o de la capacidad de disfrutar; pérdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras; pérdida marcada de apetito; de peso, y de la libido, entre otros.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión es la principal causa de enfermedad y discapacidad de niños, niñas y adolescentes entre los 10 y los 19 años. Las principales causas globales de muerte en ese grupo de edad son los accidentes de tránsito, el VIH-Sida y los suicidios. Así lo afirma un estudio sobre la salud de los adolescentes presentado por la OMS y en el que se señala además que cada año mueren 1,3 millones de adolescentes, en su mayoría por causas tratables o prevenibles  (Centro de Noticias, ONU 14 de mayo, 2014).

    La depresión infantil y del adolescente ha aumentado de manera muy importante en los últimos cincuenta años. Asimismo cada vez la edad de inicio de este trastorno ha disminuido. Los niños y adolescentes con trastornos depresivos tienen una incidencia creciente de trastorno bipolar, suicidio y depresión mayor recurrente. En México, la prevalencia reportada de depresión mayor y distímia es de 2% y 0.2% y de 7.6% y 0.9% para hombres y mujeres respectivamente (Benjet C, 2009). 

    En la adolescencia, se le ha achacado su presencia a los cambios físicos, afectivo-emocionales, sociales e intelectuales que esta etapa de la adolescencia representa en el ser humano y que puede ser una queja pasajera o constituirse como una entidad que de agravarse puede traer consecuencias asociadas con el consumo de drogas, la violencia, las dificultades escolares, la propensión a los accidentes o hasta el suicidio. Su detección oportuna constituye una de las primeras tareas de la psicología para el establecimiento de estrategias de intervención entre los jóvenes. La depresión, para el año 2020 se estima como la primera causa de baja laboral, y la segunda enfermedad de mayor frecuencia en el mundo (OMS, 2002). 



    Etipotogenia.

    De manera más consistente se ha encontrado en diversos estudios de resonancia magnética una disminución en el volumen del lóbulo frontal y otras estructuras anatómicas cerebrales involucradas en la depresión:
  • Lóbulo frontal: Disminución en el volumen comparado con controles sanos (Steingard R, 1996). Alteraciones en el metabolismo de la corteza orbitofrontal (Steingard R, 2000).
  • Volumen total cerebral: Disminución en el volumen comparado con controles sanos, disminución en el volumen de sustancia blanca y aumento de la sustancia gris.
  • Lóbulo temporal y estructuras temporomediales: Reducción en el volumen del hipocampo. Reducción en el volumen del hipocampo en pacientes y sus familiares en comparación con controles sanos. Reducción en el volumen de la amígdala en comparación con controles. Aumento en el volumen de la amígadala relacionado con empeoramiento en la memoria y ansiedad y con reducción en el volumen del hipocampo izquierdo.
  • Hipófisis: Hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-adrenales. Incremento en el volumen comparado con sujetos sanos.
  • Núcleo caudado y estriado ventral: Disminución del volúmen (Baumann B, 1999).
    La depresión en niños y adolescentes se asocia con pobre funcionamiento psicosocial, alta comorbilidad psiquiátrica, el riesgo de episodios recurrentes o de inicio del trastorno bipolar. En particular los trastornos de ansiedad y los trastornos perturbadores de la conducta, están bien identificados como los factores de riesgo para una depresión posterior. La sintomatología depresiva subclínica, también denominada "desmoralización", también identifica a poblaciones de alto riesgo. El riesgo familiar de trastornos depresivos involucra tanto factores genéticos y psicosociales. La discordia civil, la falta de comunicación y las prácticas de crianza disfuncionales están a menudo presentes en familias con trastornos afectivos y pueden estar implicados en el aumento de la vulnerabilidad depresiva en los hijos. La investigación sobre la vulnerabilidad individual en los niños y adolescentes se ha centrado en las características temperamentales y cognitivas.Rasgos de temperamento describen las diferencias individuales en la reactividad y comportamiento. Alta emotividad, definida como la tendencia a enojarse con facilidad e intensamente se ha asociado con un mayor riesgo de depresión posterior. Estilos cognitivos incluyendo baja autoestima, baja competencia social y atribuciones negativas también se asocian con una mayor probabilidad de síntomas depresivos (Purper-Ouakil D, 2002). 



    Diagnóstico.

    Como en toda evaluación diagnóstica en niños y adolescentes, se deben realizar entrevistas con los padres, otras personas cercanas ya sea de la familia o académicos que tengan conocimiento acerca de la vida y de los hábitos del niño o del adolescente, así como el examen mental. Se debe tener en cuenta que no poco frecuente encontraremos desacuerdo entre los informantes durante la evaluación de los criterios diagnósticos.

    El proceso de evaluación diagnóstica deberá incluir:
  • Historia clínica psiquiátrica y médica general, puede hacerse a través de una entrevista diagnóstica como el K-SADS-PL, el MINIKID o la Entrevista Semiestructurada para adolescentes.
  • Examen del estado mental.
  • Evaluación física que incluya exploración neurológica.
  • Evaluación de la severidad de la enfermedad por medio de escalas específicas, como la "Escala de Birleson", el "Inventario de Depresión de Kovacs" o, el "Inventario de Depresión de Beck" en el caso de adolescentes.
  • Valoración del riesgo autolesivo.
    De acuerdo con la clasificación que plantea el DSM-5, los tipos de depresión incluídos en los trastornos del estado de ánimo, son: a) Trastorno depresivo mayor (episodio único y recidivante), b) Trastorno distímico y, c) Trastorno depresivo no especificado. El trastorno distímico en niños y adolescentes se caracteriza por lo menos un año durante el cual ha habido más días con estado de ánimo depresivo que sin él, acompañado de otros síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

    La clasificación CIE-10 incluye los trastornos depresivos dentro del grupo de trastornos del humor (afectivos) y distingue principalmente: a) Episodio depresivo, b) Trastorno depresivo recurrente y, c) Trastorno del humor persistentes (incluye a la distímia).

    En el diagnóstico diferencial se considerarán las siguientes alteraciones:
  • Trastorno bipolar.
  • Trastornos no afectivos (conducta, ansiedad ó aprendizaje)
  • Trastornos médicos (cáncer, hipotiroidismo, lupus eritematoso, SIDA, anemia, diabetes, epilepsia).
  • Ansiedad de separación.
  • Anorexia nervosa.
  • Abuso de sustancias.
  • Trastorno disfórico premenstrual.
  • Trastorno de ajuste con ánimo depresivo.


    Tratamiento.

    La OMS estima que entre el 60 y 80% pacientes con depresión pueden ser tratados con terapia breve y el uso de antidepresivos. La OMS alerta del abuso de antidepresivos en menores. Lo primero es una evaluación para llegar a un diagnóstico veraz y no confundirlo con tristeza, ya que podría llevar al niño a ser sobremedicado. No se recomienda recetar medicamentos a menores de siete años y el tratamiento no puede superar los dos años. Siempre debe ir acompañado de psicoterapia

    Cuando se hace necesario la medicación, el tratamiento farmacológico de primera elección es el uso de inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS), siendo la Fluoxetina el único ISRS aprobado para uso en depresión en niños. La Sertralina aún no ha sido aprobada, pero existen estudios controlados que han reportado eficacia. El Citalopram aún no ha sido aprobado, pero existen estudios que han reportado eficacia (Thomsen P, 2001).

    Intervenciones psicológicas y educativas para la prevención de la depresión en niños y adolescentes. El trastorno depresivo es común y tiene un impacto importante en el funcionamiento de los jóvenes. El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad de los programas diseñados para prevenir su aparición. Se encontró que, en comparación con ninguna intervención, los programas psicológicos de prevención de la depresión fueron efectivos para prevenir la depresión, y algunos estudios demostraron una disminución en los episodios de enfermedad depresiva durante un año. Hubo algunos problemas con la forma en que se realizaron los estudios aunque a pesar de este hecho los resultados son alentadores. Se encontraron datos para apoyar los programas tanto específicos como generales, lo cual es importante debido a que es probable que los programas generales sean más fáciles de implementar. Se recomienda la realización de más estudios de investigación para identificar los programas más efectivos y para probar los mismos en el mundo real. (Merry S2011). 

    Terapias psicológicas versus medicación antidepresiva, solas y en combinación, para la depresión en niños y adolescentes. Los trastornos depresivos son frecuentes en niños y adolescentes, y se ha sugerido que las tasas de prevalencia generales para los adolescentes (13 a 18 años) son de un 5,7% y para los niños (menos de 13 años) de un 2,8%. Los síntomas comunes de la depresión en niños y adolescentes incluyen decaimiento anímico, pérdida de interés en las actividades que alguna vez disfrutaron, dificultades con la concentración y la motivación, cambios en el apetito y el sueño, irritabilidad, síntomas físicos como cefaleas o dolor de estómago y en algunos casos pensamientos suicidas. Cuando los trastornos depresivos no se tratan en los primeros años es probable que continúen hasta la edad adulta, y pueden ser cada vez más difíciles de tratar con el transcurso del tiempo. Tanto las terapias psicológicas como la medicación antidepresiva pueden usarse para tratar la depresión en niños y adolescentes. Las terapias psicológicas, a veces llamadas “terapias de conversación”, incluyen el trabajo con un terapeuta capacitado para tratar la depresión. Las terapias psicológicas utilizadas comúnmente son la terapia cognitivo-conductual (TCC), la psicoterapia interpersonal (PTI) y la terapia psicodinámica. Hay muchos tipos diferentes de medicación antidepresiva, de los cuales todos se han desarrollado específicamente para trabajar en los productos químicos del cerebro que se consideran vinculados a la depresión. Se ha realizado investigación sobre las terapias psicológicas y la medicación antidepresiva, solas y en combinación, para evaluar los efectos de estas intervenciones sobre la depresión en niños y adolescentes.

    Para evaluar si alguna intervención o una combinación de ambas es la más efectiva, se incluyeron estudios que compararon: (1) cualquier terapia psicológica con cualquier medicación antidepresiva; (2) cualquier combinación de estas terapias (una terapia psicológica más medicación antidepresiva) con cualquier psicoterapia sola o medicación antidepresiva sola; (3) cualquier combinación de estas terapias (una terapia psicológica más medicación antidepresiva) con un placebo o 'tratamiento habitual; (4) cualquier combinación de estas terapias (una terapia psicológica más medicación antidepresiva) con cualquier terapia más un placebo.
Se incluyeron 10 ensayos controlados aleatorios (ECA) con 1235 participantes en esta revisión. Estos ensayos realizaron una variedad de comparaciones diferentes y sólo un número pequeño ensayos contribuyeron con información acerca de cada una de las comparaciones realizadas en la revisión. Aunque la mayoría de los análisis incluyeron más de un ensayo, los resultados de estos ensayos a veces difirieron considerablemente o incluso fueron contradictorios. En cuanto a los efectos adversos del tratamiento, en un ensayo, las tasas de pensamientos suicidas fueron mayores en los que recibieron medicación antidepresiva, en comparación con los que recibieron terapia psicológica. En términos generales, no fue posible establecer conclusiones consistentes a partir de los metanálisis, ni establecer qué estrategia de intervención fue más efectiva. En resumen, sobre la base de las pruebas disponibles, no se sabe si la terapia psicológica, la medicación antidepresiva o una combinación de las dos es más efectiva para tratar los trastornos depresivos en niños y adolescentes. (Cox G, 2012a). 

    Tratamientos para la prevención de la recurrencia de la depresión en niños y adolescentes. Muchos niños y adolescentes con diagnóstico de trastorno depresivo presentarán una recaída o recurrencia de los síntomas. Se conoce poco acerca de qué enfoque terapéutico funciona mejor para evitar que ocurran estos eventos, una vez que un niño o un adolescente ha tenido una remisión o se ha recuperado de un episodio depresivo. Esta revisión tuvo el objetivo de determinar la eficacia de las intervenciones tempranas, que incluyen intervenciones psicológicas, sociales y farmacológicas, para prevenir la recaída o la recurrencia de los trastornos depresivos en niños y adolescentes. La revisión incluyó nueve estudios que evaluaron la eficacia de la medicación antidepresiva y las terapias psicológicas para reducir el riesgo de un episodio depresivo futuro en niños y adolescentes. Los ensayos variaron en cuanto a su calidad y diseño metodológico, lo que limita las conclusiones que podrían establecerse a partir de los resultados. En general, la revisión encontró que la medicación antidepresiva disminuye la probabilidad de que los niños y adolescentes presenten otro episodio de depresión en comparación con una pastilla placebo. Las terapias psicológicas también parecen promisorias como tratamiento para prevenir los episodios depresivos futuros; sin embargo, debido a los problemas ya mencionados relacionados con la calidad del ensayo y el diseño, junto con el escaso número de ensayos incluidos en la revisión, no está claro cuán efectivas son estas terapias actualmente. (Cox G, 2013b).



    Referencias.

Baumann B, Danos P, Krell D, Diekmann S, Leschinger A, Stauch R, Wurthmann C, Bernstein H, Bogerts B. Reduced volume of limbic system-affiliated basal ganglia in mood disorders: Preliminary data from a post mortem study. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1999;11:71-78. 

Benjet C, Borges G, Medina-Mora M. Méndez E, Fleiz C, Rojas E, Cruz C. Diferencias de sexo en la prevalencia y severidad de trastornos psiquiátricos en adolescentes de la Ciudad de México. Salud Mental 2009;32:155-163.

Cox G, Callahan P, Churchill R, Hunot V, Merry S, Parker A, Hetrick S. Terapias psicológicas versus medicación antidepresiva, solas y en combinación, para la depresión en niños y adolescentes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 11. Art. No.: CD008324. DOI: 10.1002/14651858.CD008324.

Cox G, Fisher C, De Silva S, Phelan M, Akinwale O, Simmons M, Hetrick S. Intervenciones para la prevención de la recaída y la recurrencia del trastorno depresivo en niños y adolescentes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 4. Art. No.: CD007504. DOI: 10.1002/14651858.CD007504.

Merry S, Hetrick S, Cox G, Brudevold-Iversen T, Bir J, McDowell H. Intervenciones psicológicas y educativas para la prevención de la depresión en niños y adolescentes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 12. Art. No.: CD003380. DOI: 10.1002/14651858.CD003380.

Organización Mundial de la Salud (OMS). Programa Mundial de Acción en Salud Mental. 2002.

Purper-Ouakil D, Michel G, Mouren-Siméoni MC. Vulnerability to depression in children and adolescents: update and perspectives. Encephale. 2002 May-Jun;28(3 Pt 1):234-40.

Steingard R, Renshaw P, Yurgelun-Todd D, Appelmans K, Lyoo I, Shorrock K, Bucci J, Cesena M, Abebe D, Zurakowski D, Poussaint T, Barnes P. Structural abnormalities in brain magnetic resonance of depressed children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:307-311.

Steingard R, Yurgelan-Todd D, Hennen J, Moore J, Moore C, Vakili K, et al. Increased orbitofrontal cortex levels of choline in depressed adolescents as detected by in vivo proton magnetic resonance spectroscopy. Biol Psychiatry 2000;48:1053-1061.

Thomsen P, Ebbesesn C, Persson C. Long-term experience with citalopram in the treatment of adolescent OCD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:895-902.
Dr. Víctor H. Loo A.
Médico Especialista en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia.
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