Ansiedad

    La ansiedad es un sentimiento de miedo, desasosiego y preocupación. La fuente de estos síntomas no siempre se conoce, en cambio, estrés puede provenir de cualquier situación o pensamiento que lo haga sentir a uno frustrado, furioso o ansioso. Los nombres que generalmente se utilizan para referir síntomas de ansiedad son: estrés, tensión, recelo, sentirse nervioso, nerviosismo y propiamente dicho, ansiedad. 

    Diversos estudios demuestran que los trastornos de ansiedad afectan al 10% de los niños. Se manifiestan de diversas formas incluyendo fobia social, ansiedad de separación, ansiedad generalizada, crisi de pánico, trastorno obsesivo compulsivo y estrés postraumático, y la comorbilidad con depresión y otras patologías puede alcanzar niveles de hasta el 60%.

    Los resultados aportados por el Consorcio Internacional de Epidemiología Psiquiátrica, que incluye datos de la población adulta de la Ciudad de México, han encontrado que los trastornos de ansiedad con inicio temprano en la vida preceden el uso, el abuso y la dependencia a sustancias, lo que subraya la necesidad de identificar tempranamente problemas que con el tiempo conducen a otras patologías.


    ¿Cómo se define la ansiedad?

    La ansiedad se define como aprensión o temor excesivo sobre circunstancias reales o imaginarias. La característica más importante de la ansiedad es la preocupación, el comportamiento, reacciones físicas y el pensamiento catastrófico. 

    La preocupación es la inquietud excesiva sobre situaciones con resultados inciertos, es improductiva porque puede interferir en la habilidad de tomar acción para resolver un problema.

    La ansiedad es parte del patrón normal de desarrollo que se exhibe de manera diferente a medida que los niños crecen. Se experimenta ansiedad en algún momento y la mayor parte de las veces, podemos afrontarla de manera positiva. 

    Típicamente, la ansiedad se presenta primero de los siete a los nueve meses de edad, cuando los bebés demuestran ansiedad frente a extraños y se enfadan en la presencia de personas desconocidas.

    En los niveles de preescolar y de niñez temprana, los niños tienden a estar limitados en cuanto a su habilidad de anticipar sucesos futuros, pero a la mitad de la niñez y de la adolescencia estas destrezas de razonamiento están generalmente desarrolladas. Hay la tendencia a un cambio gradual de temores globales, no diferenciados y que se exteriorizan a preocupaciones más abstractas e internas. Hasta los 8 años de edad, los niños tienden a sentirse ansiosos sobre sucesos específicos, identificables, como animales, la oscuridad, personajes imaginarios (p, ej., monstruos bajo su cama), y de niños más grandes y de adultos. Los niños pequeños pueden temer a personas que los niños mayores consideran entretenidas, como los payasos. Después de los ocho años de edad, los sucesos que causan ansiedad se convierten en más abstractos y menos específicos, como las preocupaciones sobre las calificaciones escolares, reacciones de los compañeros, acostumbrarse a una nueva escuela y tener amigos. Los adolescentes también se pueden preocupar más sobre temas sexuales, religiosos y morales, y cómo se comparan con otros y si encajan con sus compañeros.


    ¿Cuáles son los síntomas del Trastorno por ansiedad?

    Cuando la ansiedad se torna excesiva, yendo más allá de lo esperado en determinadas circunstancias y del nivel de desarrollo del niño o niña, entonces pueden surgir problemas en el funcionamiento social, personal y académico, resultando en un trastorno por ansiedad. Los signos de los trastornos por ansiedad son similares en niños y adultos, a pesar de que los niños pueden mostrar más signos de irritabilidad y falta de atención.


    ¿Cuáles son las causas y/o factores de riesgo de los trastornos de ansiedad?

    Aunado a los cambios fisiológicos y psicológicos que se presentan en el embarazo, es común que las mujeres de manera normal durante este periodo manifiesten preocupación excesiva, y algunas cursar con ansiedad previa o la experimentación por primera vez. La ansiedad en el embarazo es un factor de riesgo para presentar trastornos mentales en el posparto, produce malestar en la madre, se asocia a nacimiento prematuro, bajo peso al nacer y alteraciones en el desarrollo del recién nacido. La prevalencia del Trastorno de Pánico y el Trastorno Obsesivo Compulsivo durante el embarazo es mayor en comparación a lo largo de la vida en las mujeres de la población general.

    En la evaluación de los trastornos por ansiedad y del estado de ánimo se requiere de la exclusión de otras etiologías y la deteccción de factores relacionados. La disfunción tiroidea representa una de las etiologías no psiquiátricas asociadas con mayor frecuencia. En los niños y adolescentes, el hipotiroidismo se representa con fatiga, aumento de peso y apetito, disminución de la concentración y estreñimiento. Por otro lado, el hipertiroidismo se representa en 1 de cada 5 mil niños y se caracteriza por ansiedad, temblor, síntomas autonómicos, pérdida de peso y apetito, y disminución en la concentración, asimismo puede desarrollar enfermedad de Graves. 


    ¿Cómo se hace el diagnóstico de los Trastornos por ansiedad?

    El diagnóstico se basa en los componentes del cuadro clínico, adicionalmente se acostumbra la práctica de instrumentos de diagnóstico como el inventario de miedos para niños y adolescentes, o el autoreporte de ansiedad para adolescentes.

    Los principales tipos de Trastornos por ansiedad en niños y adolescentes son:
  • Trastorno de angustia sin agorafobia: Se caracteriza por crisis de angustia recidivantes e inesperadas que causan un estado de permanente preocupación al paciente.
  • Trastorno de angustia con agorafobia: Se caracteriza por crisis de angustias y agorafobia de carácter recidivante e inesperado.
  • Agorafobia sin historia de trastorno de angustia: Se caracteriza por la presencia de agorafobia y síntomas similares a la angustia en un individuo sin antecedentes de crisis de angustia inesperadas.
  • Fobia social: Se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitación.
  • Trastorno obsesivo-compulsivo: Se caracteriza por obsesiones (que causan ansiedad y malestar significativos) y/o compulsiones (cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad).
  • Trastorno por estrés postraumático: Se caracteriza por la reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos, síntomas debidos al aumento de la activación (arousal) y comportamiento de evitación de los estímulos relacionados con el trauma.
  • Trastorno por estrés agudo: Se caracteriza por síntomas parecidos al trastorno por estrés postraumáticos que aparecen inmediatamente después de un acontecimiento altamente traumático.
  • Trastorno de ansiedad generalizada: Se experimentan ansiedad, preocupaciones excesiva, difícil de controlar y persistente durante al menos 6 meses, con frecuencia están acompañados por síntomas de intranquilidad, irritabilidad y alteraciones del sueño.
  • Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica (especificar): Se caracteriza por síntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad subyacente.
  • Trastorno de ansiedad no especificado: Se ha incluido en esta sección con el objeto de poder acoger aquellos trastornos que se caracterizan por ansiedad o evitación fóbica prominentes, que no reúnen los criterios diagnósticos de los trastornos de ansiedad específicos ya mencionados (bien síntomas de ansiedad sobre los que se dispone de una información inadecuada o contradictoria).
    Por otro lado, a pesar de que en los parámetros de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente recomiendan considerar enfermedades tiroideas durante las valoraciones psiquiátricas, la evaluación rutinaria de la función tiroidea ha sido limitada. Las Guías de la Academia de Pediatría recomiendan una evaluación de la función tiroidea en el diagnóstico de dichos trastornos.


    ¿Qué tratamientos son efectivos cuando se tiene ansiedad?

    El tratamiento de los trastornos de ansiedad incluye intervenciones farmacológicas, psicológicas y ambas. La intervención farmacológica es la primera línea de tratamiento, con un efecto superior a la intervención psicológica. A pesar de que existen numerosas opciones farmacológicas, los pacientes con algunos pacientes no llegan a la recuperación y por lo tanto, los objetivos de tratamiento son disminuir los síntomas y restaurar el funcionamiento. Se estima que la respuesta a los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) y a los inhibidores selectivos de la recaptura de noradrenalina (ISRN) es de 60 a 75% por lo que uno de cuatro pacientes no presenta buena respuesta.

    La eficacia de la mayoría de los fármacos fue superior a la del placebo. La duloxetina, el escitalopram, la venlafaxina y la pregabalina fueron más eficaces que el placebo, con una buena tolerabilidad/aceptabilidad, demostrando que gran parte de los pacientes, con estos medicamentos, no abandona el tratamiento. La paroxetina fue eficaz pero poco tolerada, encontrándose abandono en el tratamiento vs placevo. La mirtazapina, la sertralina, la fluoxetina, la buspirona y la agomelatina fueron eficaces y bien toleradas pero aún los hallazgos son limitados.

    La terapia cognitivo conductual es una intervención que modifica las formas disfuncionales de pensar y de actuar del paciente, con el objetivo de reducir los síntomas de los trastornos mentales. Para los trastornos de ansiedad, propone un modelo en el que la percepción excesiva de amenaza -catastrofismo-, es el elemento central que subyace a la ansiedad patológica. Las estrategias fundamentales de la terapia cognitivo conductual son la re-estructuración cognitiva y las técnicas conductuales, principalmente la exposición. La terapia cognitivo conductual demuestra ser superior al placebo, con una mejoría de los síntomas de ansiedad, con un mayor efecto en el trastorno obsesivo compulsivo y los trastornos de ansiedad generalizada y de estrés agudo, y un menor efecto en los trastornos de ansiedad social, de estrés postraumático y de pánico.

    Cuando existe alteración tiroidea, el tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo se requiere que el paciente se encuentre clínica y bioquímicamente eutiroideo. 

    Se han descrito interacciones entre el uso de benzodiazepinas y de la hormona tiroidea; la administración de este medicaemnto aumenta la T4-UDP-glucoroniltransferasa hepática, acelerando la eliminación de T4 y disminuyendo las concentraciones circulantes de las hormonas tiroideas activas, con la subsecuente elevación de la TSH; asimismo, disminuye la respuesta y sensibilidad ante la estimulación con TRH.



    Referencias:

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Viswasama K, Eslickb GD, Starcevich V: Prevalence, onset and curse of anxiety disorders during pregnancy: A systematic review and meta analysis. Journal of Affective Disorders, 2019.

Dr. Víctor H. Loo A.
Esp. Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia
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