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Estabilizadores del estado de ánimo

publicado a la‎(s)‎ 31 ago. 2011 9:22 por Víctor H Loo A

En el paciente psiquiátrico la clave del tratamiento del trastorno bipolar son los estabilizadores del estado de ánimo. Un estabilizador del estado de ánimo es un agente con eficacia al menos en una de las tres fases del tratamiento del trastorno bipolar (manía aguda, depresión aguda o profilaxis); su uso no debe provocar un cambio al estado de ánimo contrario ni empeorar el episodio agudo.

Antes de iniciarse cualquier medicación, debe realizarse una valoración analítica de partida que incluya un hemograma completo con fórmula, pruebas de función tiroidea (T3), tiroxina libre (T4) y tirotropina (TSH), electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, aclaramiento de creatinina, osmolalidad urinaria, pruebas de función hepática, colesterol, triglicéridos y un ECG. Estas pruebas son necesarias para descartar un problema médico que pueda presentarse con síntomas maníacos y para proporcionar unos valores iniciales con vistas al tratamiento farmacológico.

El tratamiento actual de los niños y adolescentes con trastorno bipolar se basa en ensayos clínicos llevados a cabo en adultos con esta enfermedad. Sólo se dispone de estudios limitados sobre estabilizadores del estado de ánimo en niños y adolescentes. El tratamiento farmacológico del trastorno bipolar se ha estudiado más en los adolescentes que en los niños más pequeños. De ahí que las directrices de tratamiento farmacológico en psiquiatría infantil y de la adolescencia estén relativamente más desarrolladas para los adolescentes mayores.


LITIO.

El litio es el estabilizador del estado de ánimo más antiguo y estudiado en adultos con trastorno bipolar. Los estudios controlados han demostrado su eficacia en el tratamiento y la prevención de episodios maníacos en adultos. Está aprobado por la FDA como tratamiento del trastorno bipolar en niños de 12 años y mayores. Generalmente en los niños se alcanza niveles sanguíneos terapéuticos en el transcurso de una semana. En estudios de adolescentes se ha encontrado en el transcurso de 6 semanas de tratamiento con litio, un descenso estadísticamente significativo en los análisis de orina positivos para detección de drogas de abuso y una mejoría significativa en la valoración global del funcionamiento, en comparación de los tratados con placebo (los trastornos bipolares de los adolescentes habían precedido varios años al abuso de sustancias). La presencia de síntomas depresivos destacados, la edad en el momento del primer episodio afectivo, la gravedad de la manía y la comorbilidad con TDAH no diferencian las respuestas de los pacientes tratados con litio, sin embargo, la psicosis sí pronostica falta de respuesta. Cuando se han tratado pacientes con medicación antipsicótica adyuvante, los individuos con rasgos psicóticos al inicio respondieron tan bien como los pacientes sin psicosis, pareciendo el litio eficaz para la estabilización aguda de los síntomas. En la profilaxis de mantenimiento con litio se reporta tres veces menores recaídas que los que han interrumpido el tratamiento.

Los niños toleran relativamente bien el litio. Se han descrito efectos secundarios de forma sistémica en niños hasta de sólo 3 años de edad. Efectos secundarios comunes en los niños son molestias abdominales (sobre todo cuando se toma el litio con el estómago vacío), aumento de peso, náuseas, diarrea, temblor, poliuria y polidipsia, enuresis, cansancio, ataxia, leucocitosis y malestar. Menos frecuentes son los efectos secundarios renales, oculares, tiroideos, otros efectos neurológicos, dermatológicos y cardiovasculares. También se han descrito alteraciones del crecimiento, diabetes y caída del cabello. Los niños menores de 6 años de edad pueden experimentar más efectos secundarios neurológicos. En general, los más pequeños parecen sufrir más efectos secundarios que los mayores. Por lo tanto, debe vigilarse estrechamente la aparición de efectos secundarios durante el tratamiento.

Advertencia.- Niveles plasmáticos mayores de 1.5 y en ancianos de 1 meq/l pueden provocar estados confusionales; cuando sobrepasan los 3 meq/l el paciente está en riesgo fatal. No deben prescribirse saluréticos ni dieta hiposódica sin control estricto de los niveles plasmáticos. La coadministración con antipsicóticos potentes como el haloperidol o con elctrochoques puede provocar neurotoxicidad con manifestaciones neurológicas permanentes.


ANTIEPILÉPTICOS.

Valproato sódico, ácido valpróico y valproato semisódico.- Se tienen pocos estudios con ácido valpróico en el trastorno bipolar en niños y adolescentes, mostrando mejoría con puntuaciones medidas por la Modified Mania Rating Scale, MMRS, con efectos adversos ligeros o moderados (sedación, náuseas, vómitos, aumento del apetito y del peso y temblor), en algunos casos se ha asociado a toxicidad hepática, hiperamoniemia, discrasias sanguíneas, alopecía, disminución de la creatinina sérica, defectos del tubo neural, pancreatitis, hiperglucemia y alteraciones menstruales. La toxicidad hepática letal aparece básicamente en niños muy pequeños, sobre todo menores de 2 años de edad, y polimedicados. Se recomienda una valoración endócrina ya que tomando valproato se ha descrito aumento de la frecuencia de síndrome de ovario poliquístico y masculinización en mujeres expuestas a valproato antes de la pubertad (hiperandrogenismo).  Cuando se ha utilizado la escala de Impresión Clínica Global y la Escala de Manía de Young, no se han encontrado diferencias significativas entre el efecto del litio, valproato semisódico y la carbamazepina, y los tres han sido bien tolerados.  

Carbamazepina.- Tambien en este caso se tienen pocos estudios con la utilización de carbamazepina, pero en algunos estudios abiertos se han descrito que el 38% ha presentado mejoría, de al menos, el 50% de los síntomas. Entre los efectos secundarios comunes se incluían náuseas, vómitos, mareos, sedación y erupción cutánea. Efectos secundarios potencialmente más graves ha sido la anemia aplásica, la agrunolocitosis y la hepatotoxicidad. La carbamazepina induce su propio metabolismo y el de algunos otros fármacos, por lo que las interacciones con otros fármacos son importantes. Se ha descrito por Weisler y cols., en 2005, que se ha aprobado una formulación nueva de carbamazepina en adultos para el tratamiento del trastorno bipolar.

Oxcarbazepina.- Todavía no se ha publicado ningún estudio multicéntrico, a doble ciego, controlado con placebo en niños y adolescentes, y no está claro si la oxcarbazepina es superior al placebo. 

Topiramato.- Los adultos y niños tratados con topiramato refieren dificultades para encontrar las palabras, por lo cual es importante estudiar esta medicación antes de su uso. Un estudio multicéntrico, a doble ciego, controlado con placebo, de topiramato en niños y adolescentes fue interrumpido por hallazgos negativos en adultos. Es posible que los adolescentes desean más tomar topiramato por sus propiedades reductoras de peso, que por su ayuda para controlar su estado de ánimo.

Lamotrigina.- Se ha encontrado eficacia en estudios controlados llevados a cabo en adultos en la fase aguda del trastorno bipolar y en la prevención de episodios depresivos. La lamotrigina está aprobada por la FDA como tratamiento de mantenimiento a largo plazo del trastorno bipolar I en adultos. Se utiliza cada vez más en niños y adolescentes en la fase depresiva del trastorno bipolar, solo se encuentran estudios de su uso en adolescentes cuando se reemplaza por otro fármaco que ha fracasado, y aunque se encontró mejoría, un paciente desarrolló una erupción eritematosa que cedió en días tras la suspensión del fármaco. La utilización de lamotrigina en los trastornos psiquiátricos de los jóvenes está limitada por el temor a la necrólisis epidérmica tóxica, y empezar con dosis iniciales muy bajas e incrementarlas no ayuda mucho en esta condición.

Gabapentina.- No se dispone de estudios a doble ciego, controlados con placebo y publicados en niños o adolescentes bipolares tratados con gabapentina. Se ha utilizado de manera experimental como coadyuvante para el trastorno bipolar, mejora la ansiedad y el sueño de esta patología; hasta la fecha no se ha visto un efecto terapéutico apropiado a manía aguda o como profiláctico en pacientes refractarios a los moduladores clásicos.

  
ANTIPSICÓTICOS.

Risperidona.- Se ha descrito mejoría con la utilización adyuvante de risperidona a niños con síntomas maníacos y agresivos, en edades comprendidas entre los 4 y los 17 años de edad. La monoterapia con risperidona se acompaña de buena respuesta a las 8 semanas en el trastorno bipolar (edades de 6 a 17 años). Entre los hallazgos metabólicos importantes se ha encontrado aumento de la prolactina y una ganancia ponderal media de 2 kg a lo largo de 2 meses. Los niños aumentan más de peso que los adultos tratados de manera similar. 

Olanzapina.- Un estudio abierto de 8 semanas de duración, prospectivo, de monoterapia con olanzapina en 23 jóvenes bipolares (de 5 a 14 años de edad), encontró una mejoría significativa y buena tolerancia, si bien se notificó una ganancia de peso importante.

Quetiapina.- Se ha estudiado el empleo complementario de quetiapina en 30 adolescentes maníacos o bipolares I mixtos (de 12 a 18 años de edad) en tratamiento con valproato semisódico, quienes presentaron una mayor reducción de las puntuaciones de la Escala de Manía de Young desde el comienzo hasta el final que los individuos recibieron valproato semisódico más placebo. En general, la quetiapina se toleró bien, empleada en combinación con el valrpoato semisódico, aunque se produjo una sedación ligera a moderada y el índice de abandonos fue superior en el grupo tratado con quetiapina que en los que recibieron placebo. La quetiapina puede resultar eficaz en el tratamiento de los síntomas psicóticos en las psicosis afectivas en adolescentes, y es bien tolerada.

Ziprasidona.- No se dispone de estudios controlados acerca del empleo de ziprasidona en niños y en adolescentes.

Aripiprazol.- En la actualidad, se está llevando a cabo un estudio multicéntrico, a doble ciego, controlado con placebo, destinado a estudiar la eficacia y seguridad del aripiprazol en niños y adolescentes bipolares.

Clozapina.- Se ha descrito que la clozapina es eficaz en el tratamiento del trastorno bipolar resistente en adultos, y en un estudio se observa mejoría de la clozapina en adolescentes (12 a 17 años) ingresados con episodios maníacos agudos o mixtos graves que no habían mejorado con el tratamiento con fármacos convencionales (estabilizadores del estado de ánimo o antipsicóticos). Los efectos secundarios (aumento del apetito, sedación, enuresis, psialorrea) fueron frecuentes, pero no de gravedad suficiente como para justificar una reducción de la dosis. El promedio de ganancia ponderal a los 6 meses fue de aproximadamente 7 kg.


BENZODIAZEPINAS.

Lorazepam y clonazepam.- Han demostrado capacidad terapéutica (antimaníaca y antidepresiva) en el trastorno bipolar. No se recomienda como monoterapia en el trastorno bipolar, su aplicación principal es como coadyuvantes del litio o del ácido valpróico. Son muy útiles contra los síntomas de insomnio, agitación psicomotora, agresividad y pánico. La tolerancia a los efectos terapéuticos observados en la epilepsia, como tranquilizantes y somníferos, no se han descrito en el trastorno bipolar.


Efectos secundarios importantes de los antipsicóticos atípicos.- Se ha encontrado que la quetiapina, olanzapina y risperidona por cualquier diagnóstico provocan ganancia de peso y aumento de la grasa corporal, a menudo abdominal, a las 12 semanas. La ganancia de peso fue mayor con olanzapina y risperidona que con quetiapina. Los niños de los tres grupos tenían un aumento de los niveles de triglicéridos y resistencia a la insulina. En un tercio de los pacientes se notificó dislipemia de nueva aparición. En jóvenes tratados con estos antipsicóticos atípicos debe controlarse el peso una vez al mes, y los niveles de lípidos y la glucosa en ayunas cada 3-6 meses. 

La monoterapia es ineficaz en muchos niños y adolescentes con trastorno bipolar, lo cual provoca una tendencia a la polifarmacia. Se ha encontrado eficacia combinando litio con valproato semisódico en niños bipolares (5 a 17 años de edad) durante 20 semanas, y con buena tolerancia. Otra combinación que muestra mejoría en el tratamiento de rasgos bipolares y psicóticos en adolescentes (12 a 18 años de edad), ha sido la combinación de litio y haloperidol ó litio y risperidona, con mantenimiento del antipsicótico mínimo por 4 semanas y mantenimiento del tratamiento con litio.

La Terapia elctroconvulsiva se utiliza poco en niños y adolescentes, pero se considera recurrir a ella en adolescentes con depresión bipolar grave resistente al tratamiento.





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Fuentes:
  1. Gabbard GO. Tratamiento de los Trastornos Psiquiátrico. Ed. Euroméxico. ArsMedica. 2010.
  2. Uriarte BV., Psicofarmacología. Ed. Trillas. 2009.
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