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Psico fármacos

Cada día aparecen mayores evidencias científicas con respecto a la eficacia de los psico fármacos utilizados en la atención de Psiquiatría General como en la de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia; de su metabolismo, mecanismo de acción, de su especificidad y toman en cuenta las características biológicas propias de estas edades. Sin embargo la mayoría de los psico fármacos mejoran sólo algunos síntomas y son poco efectivos contra los síndromes, no obstante, poder eliminar algunos síntomas es un factor clave del tratamiento en psiquiatría.

La recomendación es no prescribir psico fármacos nuevos en el mercado cuya valoración no esté probada en los niños. Asimismo, se hace imprescindible tomar en cuenta diversos aspectos como lo es el factor económico, o el fabricante como son los medicamentos similares que se permite su venta, sin pasar las pruebas debidas de biosdisponibilidad, entre muchos otros antes de prescribir.


Neurolépticos Atípicos

publicado a la‎(s)‎ 4 may. 2013 15:11 por Víctor H Loo A   [ actualizado el 4 may. 2013 15:39 ]


En la especialidad de psiquiatría, los neurolépticos además de uso antipsicótico en los trastornos psiquiátricos de la etapa infantil y de la adolescencia, también suelen prescribirse con otros usos, como los: son los trastornos afectivos, trastornos orgánicos y en los trastornos perturbadores de la conducta.

Los neurolépticos atípicos, al contrario que los de primera generación, no sólo disponen de una actividad antagonista dopaminérgica, sino que además actúan a nivel de receptores serotoninérgicos, alfaadrenérgicos, histaminérgicos y colinérgicos, habiéndose demostrado mediante técnicas de medicina nuclear una menor afinidad por los receptores dopaminérgicos D2 que los antipsicóticos clásicos. 

Efectivamente clozapina y quetiapina tienen una baja incidencia de efectos secundarios extrapiramidales a dosis clínicamente eficaces, lo que parece estar relacionado con una ocupación significativamente más baja de receptores de dopamina D2 del estriado (DA D2R) en comparación con los fármacos antipsicóticos típicos. Mediante técnicas de tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía por emisión de fotón único (SPECT) se ha comprobado que la clozapina y la quetiapinatienen una ocupación preferente de receptores DA D2R en la corteza y en regiones límbicas, con niveles más bajos de ocupación D2R putaminal que los encontrados para los antipsicóticos típicos (4).

Seeman y Tallerico encuentran que los beneficios clínicos obtenidos por estos fármacos se deben a su unión a receptores D2 mesolímbicos, lo que asociado a su gran afinidad por los receptores serotoninérgicos justificaría el menor porcentaje de aparición de efectos extrapiramidales5.




En la actualidad disponemos de muchos fármacos antipsicóticos atípicos, aunque los más utilizados son clozapina, quetiapina, olanzapina y risperidona. Como se puede observar en la tabla I, cada uno de ellos tiene un mecanismo de actuación sobre los diferentes receptores, lo que va a determinar el beneficio sintomático y el riesgo de aparición de efectos extrapiramidales. Clozapina y quetiapinatienen menor riesgo de empeorar los síntomas motores de los pacientes con EP, dada su mayor afinidad por los receptores serotoninérgicos, mientras que el uso de olanzapina y risperidona incrementan notablemente el citado riesgo de secundarismo.

La quetiapina es un antipsicótico atípico que muestra gran afinidad por los receptores cerebrales de serotonina (5-HT2) y menor por los receptores cerebrales de dopamina D1 y D26. La quetiapinatambién muestra una gran afinidad por los receptores histaminérgicos y adrenérgicos, con una menor afinidad por los receptores adrenérgicos, y ninguna por los receptores muscarínicos colinérgicos o los receptores de benzodiacepinas (tabla I). Este fármaco provoca una reducción selectiva de la activación de las neuronas mesolímbicas dopaminérgicas frente a las neuronas nigroestriadas que involucran la función motora y muestra mínimo riesgo distónico. Los resultados de múltiples estudios clínicos controlados frente a placebo, algunos de ellos con dosis altas de quetiapina (hasta 750 mg/día), no mostraron ninguna diferencia en cuanto a la incidencia de síntomas extrapiramidales. Ademásquetiapina no produce aumentos sostenidos de la cifra de prolactina. 

En otro trabajo, Seeman analiza las afinidades, y el tiempo de ocupación de los diferentes antipsicóticos a los receptores D2 de la dopamina y de la serotonina (5-HT) e introduce la teoría de “Fast-off D2”. Observa que los antipsicóticos tradicionales, como trifluperazina, pimozida, clorpromazina, flufenazina, haloperidol y flupentixol se unen con más fuerza al receptor D2 de la dopamina, mientras los nuevos antipsicóticos atípicos como la quetiapina, remoxiprida, clozapina, olanzapina, sertindol y ziprasidona se unen de manera más flexible al receptor D2 de la dopamina. Por otro lado, el haloperidol y la clorpromazina, se disocian muy lentamente del radioligando racloprida (30 minutos), mientras que la quetiapina, y la clozapina, se disocian rápidamente (menos de 60 segundos). Estos datos también coinciden con los hallazgos de imágenes cerebrales que muestran como el haloperidol permanece constantemente ligado a receptores D2 en los seres humanos sometidos a dos PET en 24 horas, mientras que, por el contrario, la ocupación de receptores D2 por clozapina o quetiapina casi ha desaparecido después de 24 horas. 

Los neurolépticos atípicos actúan provocando una ocupación transitoria de los receptores D2 y luego rápidamente se separan para permitir la neurotransmisión normal de la dopamina. Para Seeman esta teoría explicaría por qué unos antipsicóticos provocan menos manifestaciones extrapiramidales e hiperprolactinemia y por qué presentan un riesgo relativamente bajo para originar discinesia tardía, así como también por qué la psicosis por L-dopa responde a dosis bajas de antipsicóticos atípicos (7).

Los trastornos del control de los impulsos y los trastornos por abuso de sustancias tienen considerables consecuencias sobre el tratamiento y pronóstico de los trastornos psiquiátricos comórbidos. Con frecuencia, para estos trastornos suelen prescribirse off-label (indicación no contemplada) antipsicóticos de segunda generación (ASG).

Este uso de los ASG trae consigo algunos problemas sistemáticos, como la falta de conocimiento sobre su eficacia a largo plazo y sus efectos, incluidos los efectos secundarios, y la falta de claridad acerca de las dosis en ciertos trastornos y grupos de pacientes, por ejemplo en niños y adolescentes. En esta revisión, describimos las pruebas que respaldan el uso off-label de los antipsicóticos de segunda generación risperidona, olanzapina, clozapina, ziprasidona, quetiapina y aripiprazol en el tratamiento de los trastornos del control de los impulsos y de los trastornos por abuso de sustancias.

Hablamos de estos trastornos de forma conjunta, porque consideramos que la característica central de la impulsividad en ambos trastornos es un posible objetivo de la medicación antipsicótica. Posteriormente, hablamos de los efectos adversos de estos fármacos y consideramos algunas hipótesis sobre el mecanismo de acción en estos trastornos.

Varios ensayos doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo, estudios en régimen abierto y casos clínicos han demostrado que:
  • Risperidona es eficaz en los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador en niños y adolescentes, en problemas de conducta e inteligencia por debajo de la media y en trastornos de tics, y la olanzapina es eficaz en los trastornos de tics y el trastorno generalizado del desarrollo. Risperidona y olanzapina han resultado ineficaces en los trastornos por consumo de sustancias.
  • En los trastornos de tics, dos ensayos doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo demostraron la ineficacia de clozapina y la eficacia de ziprasidona.
  • No se observaron beneficio alguno de quetiapina en el trastorno generalizado del desarrollo.
  • El beneficio de clozapina, quetiapina y aripiprazol como tratamiento en el abuso y dependencia de sustancias.
  • La eficacia de quetiapina, aripiprazol y ziprasidona en los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador en niños y adolescentes y en los trastornos de tics.

En todos los ASG, y especialmente con clozapina y olanzapina, se observan efectos secundarios metabólicos tales como hiperglucemia y diabetes mellitus, aumento de peso e hiperlipidemia. Parece, además, que en los niños son más pronunciados que en los adultos. El efecto secundario más frecuente de los ASG off-label en niños, adolescentes y adultos es la sedación.

Se necesitan más ensayos doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo sobre la seguridad y eficacia a largo plazo de los antipsicóticos de segunda generación. Además, se necesita una comparación directa de los ASG entre sí y con la medicación antipsicótica de primera generación para determinar la superioridad de los fármacos específicos en el tratamiento de trastornos específicos.

En estudio con el objetivo de evaluar la mejoría temprana asociada al tratamiento con antipsicóticos atípicos como un predictor de respuesta o remisión posterior en pacientes con manía aguda o episodios mixtos sin rasgos psicóticos.

MÉTODOS. Se realizó un análisis a posteriori de los datos de un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado, de 3 semanas de duración
con olanzapina (N = 147) o risperidona (N = 127) para tratar pacientes ingresados de entre 18 y 70 años de edad que cumplían los criterios del DSM-IV para el trastorno bipolar I. La mejora temprana —medida como el porcentaje de cambio (puntos de corte ≥25 % y ≥50 %) en la puntuación total de la escala YMRS (Young Mania Rating Scale)— se evaluó después de 2 días y 1 semana de tratamiento. Para determinar si la mejoría temprana predecía la respuesta o la remisión al final del estudio (semana 3), se calcularon las curvas de características operativas del receptor, la sensibilidad y la especificidad, y los valores predictivos positivos y negativos. El estudio fue realizado entre julio de 2001 y junio de 2002.

RESULTADOS. Entre los 234 pacientes con una reducción ≥25 % en la puntuación total de la escala YMRS en la semana uno, 167 (71,4 %) respondieron y 121 (51,7 %) remitieron al final del estudio. De los 40 pacientes con una mejoría <25 %, 10 (25 %) respondieron y 2 (5 %) remitieron al final del estudio. Un total de 157 pacientes presentaron una reducción ≥50 % en la puntuación total de la escala YMRS en la semana 1, de los cuales 132 (84,1 %) respondieron y 101 (64,3 %) remitieron al final del estudio. De los 117 pacientes con una mejoría <50 %, 45 (38,5 %) respondieron y 22 (18,8 %) remitieron al final del estudio.

CONCLUSIÓN. La mejoría de los síntomas maníacos o mixtos en la semana 1 parece ser un buen predictor de los resultados del tratamiento. Los pacientes con una mejoría insuficiente (reducción <25 % en la puntuación YMRS) presentaban una menor probabilidad de lograr respuesta o remisión en la semana 3. Los pacientes que consiguieron respuesta en la semana 1 (reducción ≥50 % en la puntuación YMRS) presentaban mayor probabilidad de mantener la respuesta al final del estudio. Estos datos sugieren el potencial para evaluar el beneficio del tratamiento de los síntomas maníacos o mixtos después de 1 semana del inicio del tratamiento con olanzapina o risperidona. (20)

En estudio de lo neurolépticos atípicos y ganancia de peso encontraron investigadores que el aumento de peso y problemas metabólicos complican el uso de medicamentos antipsicóticos de segunda generación en niños y adolescentes, segun los autores de un estudio publicado en la revistaJournal of American Medical Association.

En el estudio se incluyó a un grupo de niños de 4 a 19 años de edad con trastornos del espectro esquizofrénico y con comportamiento agresivo que nunca antes habían recibido medicación antipsicótica.

Tras una media de 10,8 semanas de tratamiento, los niños que recibieron el fármaco antipsicótico aripiprazol ganaron una media de 4,4 kg. Los que recibieron la olanzapina ganaron una media de 8,5 kg, mientras que los que fueron tratados con quetiapina ganaron una media de 6,1 kg y los que tomaron risperidona aumentaron un promedio de 5,3 kg de peso. Por el contrario, en el grupo control, que no tomó esta medicación o bien interrumpió el tratamiento, el aumento de peso durante el mismo período fue tan sólo de 0,2 kg.

La olanzapina y la quetiapina, además, se asociaron a cambios significativos en los niveles de colesterol total, triglicéridos y colesterol no-HDL y la risperidona se asoció con aumentos significativos en los triglicéridos. Únicamente el aripiprazol no producía, además, cambios significativos en los parámetros metabólicos de los niños. (21)



Referencias. 

Consultado el 18 de abril, 2013. en: http://www.kernpharmasnc.com/content/quetiapina-dosis-bajas-en-el-control-de-los-s%C3%ADntomas-mentales-que-acompa%C3%B1an-la-enfermedad-de#!/?q=sss/287/290

1. Manzini F, Tassorelli C, Martignomi E, et al. Long-Term evaluation of the effect of quetiapine on hallucinations, delusions and motor function in advanced Parkinson disease. Clin Neuropharmacol. 2004;27:33-7.

2. Wolters E, Berendse W. Management of psychosis in Parkinson´s disease. Curr Opin Neurol. 2001;14:499-504.

3. Jibson Md, Tandon R. New atypical antipsychotic medications. J Psychiatr Res. 1998;32:215-22.

4. Kessler RM, Ansari MS, Riccardi P, Li R, Jayathilake K, Dawant B, Meltzer HY. Occupancy of striatal and extrastriatal dopamine D2 receptors by clozapine and quetiapine. Neuropsychopharmacology. 2006 Sep;31(9):1991-2001. Epub 2006 May 31.

5. Seeman P, Tallerico T. Antypsychotic drug wich elicit little or no parkinsonism bind more loosely than dopamine to brain D2 receptors, yet occupy high levels of these receptors. Mol Psychiatry. 1998;14:41-54.

6. Aranza JR. Guía práctica de farmacología del SNC. 11 Ed. 2009;195-263.

7. Seeman P. Atypical antipsychotics: mechanism of action. Can J Psychiatry. 2002;47(1):27-38.

8. Friedman JH, Factor SAH. Atypical antipsychotics in the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2000;15(2):201-11.

9. Dewey RB Jr, O’Suilleabhain PE. Treatment of drug-induced psychosis with quetiapine and clozapine in Parkinson’s disease. Neurology. 2000;55(11):1753-4.

10. Fernandez HH, Trieschmann ME, Burke MA, Jacques C, Friedman JH Long-term outcome of quetiapine use for psychosis among Parkinsonian patients. Mov Disord. 2003;18(5):510-4.

11. Targum SD, Abbott JL. Effi cacy of quetiapine in Parkinson’s patients with psychosis J Clin Psychopharmacol. 2000;20(1):54-60.

12. Menza MM, Palermo B, Mark M Quetiapine as an alternative to clozapine in the treatment of dopamimetic psychosis in patients with Parkinson’s disease. Ann Clin Psychiatry. 1999;11(3):141-4.

13. Weiner WJ, Minagar A, Shulman LM. Quetiapine for l-dopainduced psychosis in PD. Neurology. 2000;54(7):1538.

14. Fernandez HH. Quetiapine for l-dopa-induced psychosis in PD. Neurology. 2000;55(6):899.

15. Fernandez HH, Lannon MC, Friedman JH, Abbott BP. Clozapine replacement by quetiapine for the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2000;15(3):579-81.

16. Giménez-Roldán S, Navarro E, Mateo D. Effects of quetiapine at low doses on psychosis motor disability and stress of the caregiver in patients with Parkinson’s disease. Rev Neurol. 2003;36(5):401-4.

17. Twaites BR, Wilton LV, Shakir SA. The safety of quetiapine: results of a post-marketing surveillance study on 1728 patients in England. J Psychopharmacol. 2007;21(4):392-9.

18. Fernandez HH, Trieschmann ME, Friedman JH. Treatment of psychosis in Parkinson´s disease: safety considerations. Drug Saf. 2003;26(9):643-59.

19. Departamento de Psiquiatría, Centro Médico Académico, Ámsterdam, Países Bajos. Case Western Reserve University, 10524 Euclid Ave, 12th Fl, Cleveland, OH 44106, EE. UU. Utilidad clínica de la mejoría temprana para predecir la respuesta o la remisión en la manía aguda: análisis de olanzapina y risperidona. Kemp DE, Johnson E, Wang WV, Tohen M, Calabrese JR. Calabrese JR.

20.  Antipsicóticos de segunda generación off-label para los trastornos del control de los impulsos: revisión. Beduin AS, de Haan L. SNC News 2.

21. (Correll CU, Manu P, Olshanskiy V, Napolitano B, Kane JM y Malhotra AK. JAMA, 2009).

Dr. Víctor H. Loo A.

Estabilizadores del estado de ánimo

publicado a la‎(s)‎ 31 ago. 2011 9:22 por Víctor H Loo A


En el paciente psiquiátrico la clave del tratamiento del trastorno bipolar son los estabilizadores del estado de ánimo. Un estabilizador del estado de ánimo es un agente con eficacia al menos en una de las tres fases del tratamiento del trastorno bipolar (manía aguda, depresión aguda o profilaxis); su uso no debe provocar un cambio al estado de ánimo contrario ni empeorar el episodio agudo.

Antes de iniciarse cualquier medicación, debe realizarse una valoración analítica de partida que incluya un hemograma completo con fórmula, pruebas de función tiroidea (T3), tiroxina libre (T4) y tirotropina (TSH), electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, aclaramiento de creatinina, osmolalidad urinaria, pruebas de función hepática, colesterol, triglicéridos y un ECG. Estas pruebas son necesarias para descartar un problema médico que pueda presentarse con síntomas maníacos y para proporcionar unos valores iniciales con vistas al tratamiento farmacológico.

El tratamiento actual de los niños y adolescentes con trastorno bipolar se basa en ensayos clínicos llevados a cabo en adultos con esta enfermedad. Sólo se dispone de estudios limitados sobre estabilizadores del estado de ánimo en niños y adolescentes. El tratamiento farmacológico del trastorno bipolar se ha estudiado más en los adolescentes que en los niños más pequeños. De ahí que las directrices de tratamiento farmacológico en psiquiatría infantil y de la adolescencia estén relativamente más desarrolladas para los adolescentes mayores.


LITIO.

El litio es el estabilizador del estado de ánimo más antiguo y estudiado en adultos con trastorno bipolar. Los estudios controlados han demostrado su eficacia en el tratamiento y la prevención de episodios maníacos en adultos. Está aprobado por la FDA como tratamiento del trastorno bipolar en niños de 12 años y mayores. Generalmente en los niños se alcanza niveles sanguíneos terapéuticos en el transcurso de una semana. En estudios de adolescentes se ha encontrado en el transcurso de 6 semanas de tratamiento con litio, un descenso estadísticamente significativo en los análisis de orina positivos para detección de drogas de abuso y una mejoría significativa en la valoración global del funcionamiento, en comparación de los tratados con placebo (los trastornos bipolares de los adolescentes habían precedido varios años al abuso de sustancias). La presencia de síntomas depresivos destacados, la edad en el momento del primer episodio afectivo, la gravedad de la manía y la comorbilidad con TDAH no diferencian las respuestas de los pacientes tratados con litio, sin embargo, la psicosis sí pronostica falta de respuesta. Cuando se han tratado pacientes con medicación antipsicótica adyuvante, los individuos con rasgos psicóticos al inicio respondieron tan bien como los pacientes sin psicosis, pareciendo el litio eficaz para la estabilización aguda de los síntomas. En la profilaxis de mantenimiento con litio se reporta tres veces menores recaídas que los que han interrumpido el tratamiento.

Los niños toleran relativamente bien el litio. Se han descrito efectos secundarios de forma sistémica en niños hasta de sólo 3 años de edad. Efectos secundarios comunes en los niños son molestias abdominales (sobre todo cuando se toma el litio con el estómago vacío), aumento de peso, náuseas, diarrea, temblor, poliuria y polidipsia, enuresis, cansancio, ataxia, leucocitosis y malestar. Menos frecuentes son los efectos secundarios renales, oculares, tiroideos, otros efectos neurológicos, dermatológicos y cardiovasculares. También se han descrito alteraciones del crecimiento, diabetes y caída del cabello. Los niños menores de 6 años de edad pueden experimentar más efectos secundarios neurológicos. En general, los más pequeños parecen sufrir más efectos secundarios que los mayores. Por lo tanto, debe vigilarse estrechamente la aparición de efectos secundarios durante el tratamiento.

Advertencia.- Niveles plasmáticos mayores de 1.5 y en ancianos de 1 meq/l pueden provocar estados confusionales; cuando sobrepasan los 3 meq/l el paciente está en riesgo fatal. No deben prescribirse saluréticos ni dieta hiposódica sin control estricto de los niveles plasmáticos. La coadministración con antipsicóticos potentes como el haloperidol o con elctrochoques puede provocar neurotoxicidad con manifestaciones neurológicas permanentes.


ANTIEPILÉPTICOS.

Valproato sódico, ácido valpróico y valproato semisódico.- Se tienen pocos estudios con ácido valpróico en el trastorno bipolar en niños y adolescentes, mostrando mejoría con puntuaciones medidas por la Modified Mania Rating Scale, MMRS, con efectos adversos ligeros o moderados (sedación, náuseas, vómitos, aumento del apetito y del peso y temblor), en algunos casos se ha asociado a toxicidad hepática, hiperamoniemia, discrasias sanguíneas, alopecía, disminución de la creatinina sérica, defectos del tubo neural, pancreatitis, hiperglucemia y alteraciones menstruales. La toxicidad hepática letal aparece básicamente en niños muy pequeños, sobre todo menores de 2 años de edad, y polimedicados. Se recomienda una valoración endócrina ya que tomando valproato se ha descrito aumento de la frecuencia de síndrome de ovario poliquístico y masculinización en mujeres expuestas a valproato antes de la pubertad (hiperandrogenismo).  Cuando se ha utilizado la escala de Impresión Clínica Global y la Escala de Manía de Young, no se han encontrado diferencias significativas entre el efecto del litio, valproato semisódico y la carbamazepina, y los tres han sido bien tolerados.  

Carbamazepina.- Tambien en este caso se tienen pocos estudios con la utilización de carbamazepina, pero en algunos estudios abiertos se han descrito que el 38% ha presentado mejoría, de al menos, el 50% de los síntomas. Entre los efectos secundarios comunes se incluían náuseas, vómitos, mareos, sedación y erupción cutánea. Efectos secundarios potencialmente más graves ha sido la anemia aplásica, la agrunolocitosis y la hepatotoxicidad. La carbamazepina induce su propio metabolismo y el de algunos otros fármacos, por lo que las interacciones con otros fármacos son importantes. Se ha descrito por Weisler y cols., en 2005, que se ha aprobado una formulación nueva de carbamazepina en adultos para el tratamiento del trastorno bipolar.

Oxcarbazepina.- Todavía no se ha publicado ningún estudio multicéntrico, a doble ciego, controlado con placebo en niños y adolescentes, y no está claro si la oxcarbazepina es superior al placebo. 

Topiramato.- Los adultos y niños tratados con topiramato refieren dificultades para encontrar las palabras, por lo cual es importante estudiar esta medicación antes de su uso. Un estudio multicéntrico, a doble ciego, controlado con placebo, de topiramato en niños y adolescentes fue interrumpido por hallazgos negativos en adultos. Es posible que los adolescentes desean más tomar topiramato por sus propiedades reductoras de peso, que por su ayuda para controlar su estado de ánimo.

Lamotrigina.- Se ha encontrado eficacia en estudios controlados llevados a cabo en adultos en la fase aguda del trastorno bipolar y en la prevención de episodios depresivos. La lamotrigina está aprobada por la FDA como tratamiento de mantenimiento a largo plazo del trastorno bipolar I en adultos. Se utiliza cada vez más en niños y adolescentes en la fase depresiva del trastorno bipolar, solo se encuentran estudios de su uso en adolescentes cuando se reemplaza por otro fármaco que ha fracasado, y aunque se encontró mejoría, un paciente desarrolló una erupción eritematosa que cedió en días tras la suspensión del fármaco. La utilización de lamotrigina en los trastornos psiquiátricos de los jóvenes está limitada por el temor a la necrólisis epidérmica tóxica, y empezar con dosis iniciales muy bajas e incrementarlas no ayuda mucho en esta condición.

Gabapentina.- No se dispone de estudios a doble ciego, controlados con placebo y publicados en niños o adolescentes bipolares tratados con gabapentina. Se ha utilizado de manera experimental como coadyuvante para el trastorno bipolar, mejora la ansiedad y el sueño de esta patología; hasta la fecha no se ha visto un efecto terapéutico apropiado a manía aguda o como profiláctico en pacientes refractarios a los moduladores clásicos.

  
ANTIPSICÓTICOS.

Risperidona.- Se ha descrito mejoría con la utilización adyuvante de risperidona a niños con síntomas maníacos y agresivos, en edades comprendidas entre los 4 y los 17 años de edad. La monoterapia con risperidona se acompaña de buena respuesta a las 8 semanas en el trastorno bipolar (edades de 6 a 17 años). Entre los hallazgos metabólicos importantes se ha encontrado aumento de la prolactina y una ganancia ponderal media de 2 kg a lo largo de 2 meses. Los niños aumentan más de peso que los adultos tratados de manera similar. 

Olanzapina.- Un estudio abierto de 8 semanas de duración, prospectivo, de monoterapia con olanzapina en 23 jóvenes bipolares (de 5 a 14 años de edad), encontró una mejoría significativa y buena tolerancia, si bien se notificó una ganancia de peso importante.

Quetiapina.- Se ha estudiado el empleo complementario de quetiapina en 30 adolescentes maníacos o bipolares I mixtos (de 12 a 18 años de edad) en tratamiento con valproato semisódico, quienes presentaron una mayor reducción de las puntuaciones de la Escala de Manía de Young desde el comienzo hasta el final que los individuos recibieron valproato semisódico más placebo. En general, la quetiapina se toleró bien, empleada en combinación con el valrpoato semisódico, aunque se produjo una sedación ligera a moderada y el índice de abandonos fue superior en el grupo tratado con quetiapina que en los que recibieron placebo. La quetiapina puede resultar eficaz en el tratamiento de los síntomas psicóticos en las psicosis afectivas en adolescentes, y es bien tolerada.

Ziprasidona.- No se dispone de estudios controlados acerca del empleo de ziprasidona en niños y en adolescentes.

Aripiprazol.- En la actualidad, se está llevando a cabo un estudio multicéntrico, a doble ciego, controlado con placebo, destinado a estudiar la eficacia y seguridad del aripiprazol en niños y adolescentes bipolares.

Clozapina.- Se ha descrito que la clozapina es eficaz en el tratamiento del trastorno bipolar resistente en adultos, y en un estudio se observa mejoría de la clozapina en adolescentes (12 a 17 años) ingresados con episodios maníacos agudos o mixtos graves que no habían mejorado con el tratamiento con fármacos convencionales (estabilizadores del estado de ánimo o antipsicóticos). Los efectos secundarios (aumento del apetito, sedación, enuresis, psialorrea) fueron frecuentes, pero no de gravedad suficiente como para justificar una reducción de la dosis. El promedio de ganancia ponderal a los 6 meses fue de aproximadamente 7 kg.


BENZODIAZEPINAS.

Lorazepam y clonazepam.- Han demostrado capacidad terapéutica (antimaníaca y antidepresiva) en el trastorno bipolar. No se recomienda como monoterapia en el trastorno bipolar, su aplicación principal es como coadyuvantes del litio o del ácido valpróico. Son muy útiles contra los síntomas de insomnio, agitación psicomotora, agresividad y pánico. La tolerancia a los efectos terapéuticos observados en la epilepsia, como tranquilizantes y somníferos, no se han descrito en el trastorno bipolar.


Efectos secundarios importantes de los antipsicóticos atípicos.- Se ha encontrado que la quetiapina, olanzapina y risperidona por cualquier diagnóstico provocan ganancia de peso y aumento de la grasa corporal, a menudo abdominal, a las 12 semanas. La ganancia de peso fue mayor con olanzapina y risperidona que con quetiapina. Los niños de los tres grupos tenían un aumento de los niveles de triglicéridos y resistencia a la insulina. En un tercio de los pacientes se notificó dislipemia de nueva aparición. En jóvenes tratados con estos antipsicóticos atípicos debe controlarse el peso una vez al mes, y los niveles de lípidos y la glucosa en ayunas cada 3-6 meses. 

La monoterapia es ineficaz en muchos niños y adolescentes con trastorno bipolar, lo cual provoca una tendencia a la polifarmacia. Se ha encontrado eficacia combinando litio con valproato semisódico en niños bipolares (5 a 17 años de edad) durante 20 semanas, y con buena tolerancia. Otra combinación que muestra mejoría en el tratamiento de rasgos bipolares y psicóticos en adolescentes (12 a 18 años de edad), ha sido la combinación de litio y haloperidol ó litio y risperidona, con mantenimiento del antipsicótico mínimo por 4 semanas y mantenimiento del tratamiento con litio.

La Terapia elctroconvulsiva se utiliza poco en niños y adolescentes, pero se considera recurrir a ella en adolescentes con depresión bipolar grave resistente al tratamiento.





Vídeo de YouTube





Fuentes:
  1. Gabbard GO. Tratamiento de los Trastornos Psiquiátrico. Ed. Euroméxico. ArsMedica. 2010.
  2. Uriarte BV., Psicofarmacología. Ed. Trillas. 2009.

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)

publicado a la‎(s)‎ 28 jul. 2011 19:26 por Víctor H Loo A   [ actualizado el 1 ago. 2011 9:03 ]

Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) dada sus características y su efecto sobre el sistema de neurotransmisores logran cambios en la personalidad; cambios como disminución en las experiencias emocionales negativas y mayor capacidad en la conducta de afiliación, tanto en sujetos deprimidos como en los que no lo están. 

Los antidepresivos como los ISRS, son los psico fármacos esenciales en el tratamiento del trastorno depresivo, trastorno distímico y el trastorno bipolar. Se utilizan también en los trastornos orgánicos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, tensión premenstrual, las manifestaciones vasomotoras de la menopausia y en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad.

Los ISRS surgen a partir de observaciones de los efectos de la clorimipramina (antidepresivo tricíclico), que tiene buen efecto antidepresivo y es capaz de bloquear la recaptura de serotonina en el botón presináptico, evitando su principal vía de destrucción por la monoaminooxidasa (MAO) mitocondrial y facilitando que una mayor cantidad de esta sustancia esté disponible en el corredor sináptico, lo que incrementa el efecto serotoninérgico sobre el receptor postsináptico.

Las neuronas serotoninérgicas se encuentran principalmente en los núcleos del rafé medio en el tallo cerebral, desde el bulbo hasta el mesencéfalo. Sus funciones incluyen regular la vigilia, las conductas emocional y sexual, la ingesta y el vómito; también participa en la percepción del dolor y el tono muscular.

El psico fármaco que tiene mayor potencialidad inhibitoria de la recaptura de serotonina es la paroxetina, o sea, con menor concentración del compuesto se obtiene su efecto; el más específico o selectivo es el citalopram, ya que proporcionalmente requiere menos cantidad para inhibir la recaptura de serotonina que para el resto de los neurotransmisores.

Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) se denominan así por su capacidad de bloquear la recaptura de la serotonina en el nivel de los receptores presinápticos 1A, 2C y 3C (5-HT1A, 5-HT2C y 5-HT3C), aumentando la neurotransmisión de serotonina en este sistema, lo que da por resultado el efecto antidepresivo con mejoría clínica en 2 a 3 semanas. También se les atribuye mecanismo de acción en los sistemas de hormonas sexuales y en el factor de crecimiento neuronal derivado del cerebro (BDNF). 

La activación inicial de los autorreceptores 5-HT1A presinápticas, cuya función es inhibitoria, atenúa la liberación de serotonina por las neuronas, debiendo transcurrir varias semanas para que estos autorrecptores se desensibilicen, y permitan el incremento en la neurotransmisión responsable de la mejoría clínica.

Los receptores 5-HT2 acoplados a la proteína G inducen una cascada de efectos bioquímicos que producen efectos celulares diversos. Estos receptores aumentan su sensibilidad (upregulation) cuando se expone a antagonistas serotoninérgicos y disminuyen su sensibilidad (downregulation) con la exposición a los agonistas. 

Por otro lado, la hiperfagia y la hipersomnia son reguladas por el receptor 5-HT2C, relación presente en la fisiopatología de la tensión premenstrual, sobre todo durante la fase lútea del ciclo menstrual cuando la progesterona y los estrógenos alcanzan sus niveles séricos más altos, no requiriendo un periodo de latencia como ocurre en el tratamiento de la depresión; su potencia para inhibir la noradrenalina y la dopamina es mínima en comparación con la de los antidepresivos tricíclicos, ya que no interfieren con los demás neurotransmisores y tienen, por tanto, menos efectos colaterales.

El BDNF es un péptido neurotrófico crítico para la supervivencia neuronal, el crecimiento axonal y la plasticidad cerebral. Sus niveles se modifican en función del estrés y, por lo mismo, de los niveles de cortisol. Se ha confirmado que, aun durante la eutimia, los pacientes deprimidos tienen niveles bajos de este neuropéptido, al igual que los pacientes con trastorno bipolar I y II. El tratamiento con antidepresivos y con terapia electroconvulsiva aumenta el nivel de el BDNF y de otros fármacos neurotróficos.

El grupo de los ISRS tiene un efecto mínimo o carece de capacidad anticolinérgica muscarínica, antihistamínica H1 y H2, y alfa-1-antiadrenérgica, lo que los hace diferir significativamente de los antidepresivos tricíclicos, ya que no incluyen los efectos colaterales sobre estos receptores.


Psico fármacos ISRS:

Fluoxetina. Único aprobado por la FDA para tratar la depresión en los niños de 8 años de edad y mayores, y es eficaz en la prevención de recaídas en el tratamiento de mantenimiento.

Sertralina. Ha sido aprobada por la FDA para tratar el trastorno obsesivo-compulsivo en los niños, pero no para la depresión.

Fluvoxamina. Está aprobada por la FDA para tratar el trastorno obsesivo-compulsivo en los niños, pero no para la depresión en niños y adolescentes. En clínica se utiliza fluvoxamina en niños y adolescentes deprimidos que también sufren trastorno obsesivo compulsivo.

Paroxetina. No está aprobada por la FDA para ninguna indicación en los niños. En junio de 2003, la FDA recomendó no utilizar paroxetina para tratar el trastorno depresivo mayor en los niños y adolescentes por su relación riesgo-beneficio desfavorable.

Citalopram. No está aprobado por la FDA para ninguna indicación en los niños.

Venlafaxina. Mecanismo dual inhibiendo tanto la recaptura de serotonina como de norepinefrina sin antagonizar en forma importante otros sistemas de neurotransmisores. No está aprobada por la FDA para ninguna indicación en niños y adolescentes.

Duloxetina. Mecanismo dual inhibiendo tanto la recaptura de serotonina como de norepinefrina sin antagonizar en forma importante otros sistemas de neurotransmisores. No está aprobada por la FDA para ninguna indicación en niños y adolescentes.

Anfebutamona. Mecanismo dual inhibiendo tanto la recaptura de serotonina, norepinefrina y dopamina. No está aprobada por la FDA para ninguna indicación en niños y adolescentes.


ADVERTENCIA: Los ISRS no deben coadministrarse con un IMAO y dejar pasar por lo menos cinco semanas para prescribir el otro medicamento, ya que pueden provocar el síndrome serotoninérgico con desenlace fatal. También es posible que desencadenen hiponatremia en ancianos con síndrome de inapropiada secreción de la hormona antidiurética, que posteriormente puede provocar estados confusionales, crisis convulsivas, coma y muerte.


Efectos secundarios de los ISRS.

Los efectos secundarios de los ISRS son bastantes similares, dependen de la dosis y pueden desaparecer con el tiempo. efectos comunes son síntomas gastrointestinales, intranquilidad, sudoración, cefaleas, acatisia, equimosis, variaciones del apetito o del sueño y disfunción sexual.

Los ISRS pueden desencadenar un episodio maníaco o hipomaníaco e inducir "activación conductual", en la cual los pacientes se vuelven impulsivos, tontos, agitados y osados.

El síndrome serotoninérgico es una reacción potencialmente mortal asociada al uso de distintos medicamentos que aumentan la disponibilidad dela serotonina, entre los que se encuentran los ISRS. El síndrome serotoninérgico presenta la siguiente triada: 1. cambios en el estado mental (nerviosismo, confusión, agitación estupor o coma), 2. hiperactividad autonómica (diarrea, escalofríos, fiebre, sudoración, taquicardia, taquipnea, alteraciones en la presión arterial, hipertensión en casos moderados e hipotensión en los graves, dilatación pupilar, náusea y vómito) y, 3. anomalías neuromusculares (acatisisa, ataxia, rigidez, mioclonías, hiperreflexia, temblor e incoordinación motora y convulsiones). La leucocitosis, la elevación de la creatinfosfoquinasa y de las transaminasas, así como la acidosis metabólica también pueden observarse, aunque no frecuentemente.

La FDA ha adoptado una advertencia de "recuadro negro" (de extrema gravedad en el etiquetado de los medicamentos) que advierte que los antidepresivos pueden incrementar el riesgo de pensamiento y comportamiento suicida en niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor, por lo que se deben mantener en estrecha vigilancia, especialmente importante durante las 4 primeras semanas de tratamiento, con una visita médica al menos cada semana por un mes, después cada 2 semanas en el siguiente mes, después según la indicación médica, con contacto adicional telefónico entre las consultas directas.

La suspensión brusca de los ISRS puede producir síntomas de abstinencia que remedan una recaída o una recurrencia de un episodio depresivo, por ejemplo la paroxetina.  



Neurotransmisores Dopamina, Serotonina, Acetilcolina




Fuentes:
  1. Chávez-León E., Ontiveros UM., Serrano GC. Los antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS, ISR-5HT). Salud Mental. Vol. 31, No. 4, julio-agosto 2008.
  2. Gabbard GO. Tratamiento de los Trastornos Psiquiátrico. Ed. Euroméxico. ArsMedica. 2010.
  3. Uriarte BV., Psicofarmacología. Ed. Trillas. 2009.

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