Tanto en el tratamiento del Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad (TDAH) como en otros padecimientos que trata el
especialista de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia, el objetivo de
remitir los síntomas a mínimos o incluso ninguno con desaparición de la
condición diagnóstica y lograr un funcionamiento óptimo, ha sido el propósito y
debate sobre la utilización de medicamentos, y en especial de la medicación
estimulante y no estimulante para tratar el TDAH que es considerado el
trastorno neuroconductual que más afecta a los niños y prevalece hasta la vida
adulta.
El metilfenidato influye en la dopamina y es la sustancia
activa más utilizada de los medicamentos estimulantes para el tratamiento del TDAH
desde hace más de 50 años. El uso de metilfenidato se ha incrementado muy
rápido en relación con los avances en el diagnóstico del TDAH en niños y ha
sido avalado y recomendado por la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y
del Adolescente como tratamiento de primera línea para el tratamiento del TDAH (1).
La seguridad del metilfenidato, en espacial sobre posibles
alteraciones genéticas, fue cuestionada de manera repentina en un estudio
realizado en el año 2005 a tan sólo 12 pacientes (2). Dicho estudio
generó mucha preocupación tanto en médicos especialistas como en las familias
de niños con TDAH que reciben tratamiento farmacológico con metilfenidato, y
además de cuestionarse el diseño metodológico del mismo, había ausencia de
registros en seis de los niños analizados, por lo que el autor del estudio
El-Zein et al., enfatizó de la necesidad de replicar y hacer estudios más
extensos en seres humanos (3).
Dada la importancias de los hallazgos en dichos estudios, se
financió una investigación con mejor control del diseño, por la NIH/NICHD Best Pharmaceuticals for Children,
para determinar si el metilfenidato y las anfetaminas inducen daño cromosómico.
Participaron 63 sujetos para este estudio con características similares al
estudio previo, y no se encontraron diferencias en las medidas de citogenética en
ninguno de los grupos de estudio, lo que evidencia que los niveles terapéuticos
del metilfenidato, y el uso de anfetaminas no provocan lesiones citogenéticas
en los seres humanos (4). El
trabajo se realizó mediante buenas prácticas de laboratorio estándar bajo las
directrices de la Drug Administration
de los EE.UU., y una auditoría de aseguramiento de la calidad total de los
datos y resultados.
Los efectos secundarios del metilfenidato mayormente
descritos pero manejables han sido; la baja del apetito, insomnio, nerviosismo,
dolor de cabeza y sequedad de boca, y aunque ha surgido preocupación sobre
algunos efectos cardiovasculares adversos, las evidencias científicas sobre sus
perfiles de seguridad demuestran que son buenos (5) (6).
En relación a la atomoxetina con acción inhibitoria
selectiva de la recaptación de norepinefrina en la corteza prefrontal, ha sido
eficaz y bien tolerado por lo general en el tratamiento del TDAH, con mínimo
riesgo de abuso o mal uso, y no es una sustancia controlada en los EE.UU., por
lo que lo hace particularmente útil en pacientes con riesgo de abuso de
sustancias, así como para aquellos pacientes con comorbilidad de ansiedad o
tics, o que no desean tomar una sustancia controlada, presentando menos
exacerbación de los trastornos del sueño en comparación al metilfenidato en
pacientes pediátricos con TDAH (7; 8).
Los efectos secundarios comunes de la atomoxetina incluyen;
dolor de cabeza, dolor abdominal, disminución del apetito, vómitos, somnolencia
y náuseas, aunque la mayoría son leves o moderados, y ha sido bien tolerada. La
somnolencia aparece más comúnmente con el uso de atomoxetina, a diferencia del insomnio con el uso de los estimulantes.
Con base a un meta-análisis se ha producido una advertencia para la atomoxetina
de “cuadro negro”, señalando riesgo de ideación suicida mayor que el placebo,
en la información de prescripción en los EE.UU., y en raras ocasiones la
atomoxetina se ha asociado con daño hepático grave (7).
En relación del tiempo esperado de respuesta positiva, con remisión
de los síntomas del TDAH, se ha observado que para el metilfenidato en una
semana de medicación regular se observan sus beneficios, y en los niños
tratados con atomoxetina a dosis clínicas en un mes aproximadamente se tienen
los primeros efectos al tratamiento, y la puntuación de las medidas realizadas
señalan una estabilización en aproximadamente de entre 3 a 5 meses de
tratamiento (9) (10) (11).
En mayo 2011, en Beijing China, se hizo una revisión
sistemática para evaluar y comparar la eficacia y seguridad del metilfenidato
de liberación inmediata, metilfenidato de liberación controlada oros y la
atomoxetina, en el tratamiento de niños con trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDAH). En ocho ensayos se ha concluido que estos
medicamentos son eficaces para el tratamiento del TDAH; la presentación oros de
metilfenidato fue superior al metilfenidato de liberación directa especialmente
en lo concerniente a la relación interpersonal entre sus pares, en la puntuación
de la escala CGI-I, en la satisfacción de sus madres, y en los problemas
psicosomáticos que se han descrito. Asimismo, no se encontraron diferencias
significativas en la efectividad entre los grupos de metilfenidato de
liberación inmediata y la atomoxetina, lo que sugiere entre estos una
efectividad similar. Los efectos adversos para todos los grupos fueron leves y
no significativos, demostrando buena seguridad y tolerancia (12).
Citas:
1. Summary of the practice
parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and
adults with ADHD. Dulcan MK, Benson RS, AACAP Official Action. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:1311-1317.
2. Cytogenetic effects in children treated with
methylphenidate. El-Zein RA, Abdel-Rahman SZ, Hay MJ, et al. Cancer
Lett. 2005;230:284-291.
3. Response to comments on "Cytogenetic effects in
Children treated with methylphenidate" by El-Zein et al. El-Zein RA, Hay MJ, Lopez MS, et al. Cancer Lett. 2006;231(1):146-148.
4. Metylphenidate and Amphetamine Do Not Induce
Cytogenetic Damage in Lynphocytes of Children With ADHD. Cristina L,
Witt, MS, Michael D, Shelby, Ph.D., Nilda Itchon R MD, Melissa Fairclth, Bs.
As., Gracia E. Kissling, Ph.D., Allan K. Chrisman, MD. Hima Ravi, MD,
Hemalatha Murli, Donald R. Mattisson, y Scott H. Kollins, Ph.D. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry. 2008 December;47(12):1375-1383.
5. Treatment of ADHD whith stimulant medications: response
to Nissen perspective in the New England Journal of Medicine. Biederman
J, Spencer TJ, Wilens TE, Prince JB, Faraone SV,. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 2006;45:1147-1150.
6. ADHD drugs and cardiovascular risk. SE.,
Nissen. N Engl J Med. 2006;354:1445-1448.
7. Atomoxetine: a review of its use in attention-deficit
hyperactivity disorder in children and adolescents. Garnock-Jones KP,
Keating GM. Paediatr Drugs. 2009;11(3):203-26.
8. Spotlight on atomoxetine in attention-deficit
hyperactivity disorder in children and adolescents. Garnock-JOnes KP,
Keating GM. CNS Drugs. 2010 Jan 1;24(1):85-8.
9. Evaluation of atomoxetine for first-line treatment of
newly diagnosed, treatmen-naive children and adolescents whit attention
deficit / hiperactivity disorder. Montoya A, Hervas A, Cardo E, Artigas J, Mardomingo MJ, Alda JA,
Gastaminza X, García-Polavieja MJ, Gilaberte I, Escobar R. Curr Med Res Opin. 2009 Nov;25(11):2745-54.
10. Efficacy and safety of atomoxetine as add-on to
psychoeducation in the treatment of attention deficit/hyperactivity disorder:
a randomized, double-blind, placebo-controlled study in stimulant-näive
Swedish children and adolescents. Svanborg P, Thernlund G, Gustafsson
PA, Hägglöf B, Poole L, Kadesjö B. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2009 Apr;18(4):240-9.
11. Time courses of improvement and syntom remission in
children treated with atomoxetine for attention-defcit/hiperactivity disorder:
analysis of Canadian open-label studies. Ruth A Dickson, Ellen Maki,
Christopher Gibbins, Stephen W Gutkin, Atilla Turgay, and Margaret D Weiss.
Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2011;5:14.
12. Effectiveness and safety of methylphenidate and
atomoxetine for attention deficit hyperactivity disorder: a systematic review.
Lv XZ, Z Shu, YW Zhang, SS Wu, Zhan Sy,. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za
Zhi. 2011. May;13(5):365-9.
